Всегда ли здравоохранение имеет смысл?
Вернер Бартенс, прославившийся своим бестселлером «Книга ненавистников доктора», после изучения медицины, истории и немецкого языка работал в университетских клиниках и занимался медицинскими исследованиями. Он работает журналистом и писателем с 1997 года, а с 2008 года возглавляет научный отдел газеты "Süddeutsche Zeitung". В качестве популярного собеседника на тему системы здравоохранения он появляется на многочисленных ток-шоу.
Бартенс является убежденным представителем «доказательной медицины», которая признает только те методы терапии, польза которых была четко доказана в контролируемых клинических исследованиях. Для профилактической медицинской помощи это означает, что имеют смысл только те меры или обследования для раннего выявления, которые, как было доказано, обеспечивают пациенту более здоровую и долгую жизнь. Но это часто не так. Наоборот: более ранний диагноз часто не делает ничего, кроме того, что «выдвигает» заботы вперед, т. е. заставляет больного заболеть раньше. Это действительно может быть продемонстрировано для скрининга ПСА (анализа крови) для раннего выявления рака простаты. Точно так же Бартенс сомневается в полезности всесторонней маммографии для раннего выявления рака молочной железы.
Автор своими объяснениями не хочет вообще демонизировать какую-либо форму профилактической помощи, а добиться того, чтобы врачи лучше информировали своих пациентов о пользе и рисках. Пациент должен знать, что ложноотрицательный результат (диагноз здоров, хотя пациент болен) может дать ему ложное чувство безопасности, а ложноположительный результат (диагноз болен, хотя пациент здоров) может привести к ненужным инвазивным диагностическим и лечебным мероприятиям. Только так пациент может решить, хочет ли он пройти обследование для раннего выявления.
Это определенно не к чему придраться. Тем не менее, частнопрактикующему врачу будет трудно посоветовать сидящему напротив человеку пройти обследование, которое может добавить ему годы жизни.
Бартенс называет это делом страха. Вместо того, чтобы в первую очередь предполагать, что человек без симптомов просто здоров, фанатики профилактики видят только несовершенное, потенциально больное существо, которое требует постоянного наблюдения и обработки. Этот образ поддерживается общественностью, не в последнюю очередь благодаря фармацевтической промышленности.
Что касается медикаментозной профилактики сердечных приступов или симптомов менопаузы, то автор может получить один балл за доказательную медицину. Повышенный уровень жира в крови является риском сердечного приступа. Агрессивное их снижение с помощью лекарств («лекарства, снижающие уровень липидов») уменьшает сосудистые изменения у пролеченных пациентов, но не частоту сердечных приступов или приступов стенокардии. В то время как профилактическая заместительная гормональная терапия у женщин во время менопаузы облегчает такие симптомы, как приливы или перепады настроения, было доказано, что она приводит к увеличению сосудистых заболеваний и рака молочной железы.
подводные камни доказательной медицины
В дополнение к скринингу рака и упомянутым профилактическим мерам, автор также исследует многие виды поведения, представленные в качестве профилактических мер: спорт, хорошее самочувствие, диеты, идеальный вес, витамины, дезинтоксикационные препараты. Все это Бартенс объясняет бессмысленностью с медицинской точки зрения и ссылается на результаты научных исследований. Жаль только, что нет библиографии, по которой можно составить собственное мнение.
Подход и мотивация доказательной медицины на самом деле правильные. Но в том виде, в каком она практикуется, она полностью игнорирует психику как эффективный и полезный с медицинской точки зрения фактор. Она хочет освободиться от всяких «фокус-покусов». Однако результаты исследований в области психонейробиологии и иммунологии ясно показывают, что психика может влиять на метаболизм мозга и иммунную систему организма и, таким образом, влиять на весь организм в целом. Есть исследования, которые показывают, что успех исцеления часто не достигается без «фокуса-покуса».
Почему автор на самом деле предполагает, что на здоровье человека отрицательно влияет ложноположительный результат, но не положительно влияет гораздо более частый правильный отрицательный результат (диагноз здоров, пациент здоров)? Нет исследований, изучающих пользу для здоровья человека таких обычно положительных результатов.
В соответствии с применимыми критериями, однако, правильный дизайн исследования был бы вообще невозможен, поскольку было бы слишком много искажающих факторов, которые могли бы повлиять на результаты. Вряд ли кто-то захочет рискнуть и потратить много денег на широкомасштабные, контролируемые, рандомизированные, двойные слепые исследования, если результаты впоследствии будут оспорены. Интерпретация таких результатов исследований и выводов, сделанных из них, может быть очень разной даже среди ученых.
Доказательная медицина и ее руководящие принципы рационализируют любую индивидуальность в отношениях между врачом и пациентом. Как ни странно, в других своих книгах автор заявляет, что именно эти отношения остро нуждаются в улучшении, и он сам противодействует этой проблеме в своей новой работе.
Книга ясно показывает, что она была слеплена из нескольких ранее опубликованных статей. Некоторые тезисы повторяются как мантра. Тем не менее, она не лишена интереса, читается легко и заставляет задуматься. Существенным недостатком является отсутствие библиографических ссылок, поскольку кое-где заинтересованному читателю хочется получить более подробную информацию. Любой, кто ссылается на такое количество научных исследований, должен также четко указывать их источники.