Споры по поводу скрининга рака простаты
Приносят ли тесты ПСА для скрининга рака предстательной железы больше вреда, чем пользы? Все больше и больше исследований делают нынешние меры предосторожности двусмысленными.
Прошлой осенью Американская оперативная группа профилактических служб произвела эффект разорвавшейся бомбы. Группа экспертов, которая консультирует правительство США по вопросам здравоохранения, рекомендовала здоровым мужчинам прекратить сдавать анализы на ПСА для выявления рака простаты. Потому что эти измерения уровня простатического специфического антигена (ПСА) в крови практически не используются в качестве инструмента для скрининга рака. Вместо спасения жизней они приводят лишь к тому, что сотни тысяч мужчин подвергаются ненужным хирургическим вмешательствам или облучению с побочными эффектами, такими как импотенция, недержание мочи и ректальное кровотечение.
Американские эксперты считают, что с 1985 года более миллиона мужчин прошли курс лечения от положительного теста простаты на ПСА. По меньшей мере 5 000 из них умерли вскоре после процедуры, а еще 300 000 стали импотентами, недержанием мочи или и тем, и другим. Вскоре после того, как целевая группа обнародовала эти тревожные цифры, посыпались возмущенные комментарии со стороны медицинских обществ. Американская урологическая ассоциация, американская профессиональная ассоциация, в настоящее время состоящая из более чем 18 000 урологов, также выразила критику.
Спор не нов - эксперты уже давно обсуждают полезность теста PSA. Несмотря на это, общественное мнение США по-прежнему склоняется в пользу его массового развертывания. Однако, как врач-онколог, специализирующийся на раке предстательной железы, я согласен с оценкой рабочей группы по основным пунктам. Многие медицинские работники не знают о слабых доказательствах, подтверждающих использование теста ПСА в качестве инструмента скрининга рака. Он предоставляет полезную информацию, но только после того, как был диагностирован рак простаты. Кроме того, мало кто знает, что при медикаментозном лечении рака предстательной железы часто возникают осложнения, несмотря на изощренные формы терапии, которые считаются особенно прогрессивными, по крайней мере, сторонниками.
Другое противоречие касается того, следует ли и когда лечить пациентов, у которых определенно есть рак простаты. Здесь также имеющиеся данные говорят о явном изменении курса - от агрессивных немедленных вмешательств к более осторожному, индивидуально адаптированному подходу. Причина такой перемены взглядов заключается в осознании того, что рак предстательной железы может протекать по-разному от пациента к пациенту. Таким образом, терапия как можно раньше не является панацеей, как считали многие врачи, в том числе и я, долгое время.
Бесплатная пробная версия | Просмотрите текущий выпуск и получите бесплатный образец выпуска!
Как измерение ПСА, так и современные методы лечения рака предстательной железы имеют фундаментальные проблемы. Серия тестов для раннего выявления заболеваний - так называемый скрининг - в идеале дает положительный результат только у пациентов, у которых действительно разовьются симптомы заболевания, если их не лечить. Соответственно, идеальный скрининг рака предстательной железы должен выявлять только те опухоли, которые приводят к проблемам со здоровьем, без медицинского вмешательства. Затем пострадавших мужчин можно было лечить, и в лучшем случае процедура была бы высокоэффективной и не имела бы серьезных побочных эффектов. В самом деле, если бы существовало и то, и другое - идеальный скрининг и идеальная терапия, - тогда было бы благоразумно проверить как можно больше мужчин и лечить всех, у кого положительный результат теста.
Но мы далеки от этого. Положительный тест на ПСА не означает, что у пациента рак предстательной железы, а только то, что он может быть у него. Простат-специфический антиген (ПСА) представляет собой белок, вырабатываемый предстательной железой и смешанный со спермой. В норме его концентрация в крови незначительна. Однако она может увеличиваться по разным причинам, например, при возрастном доброкачественном увеличении простаты, при инфекции, после половой жизни - или просто из-за роста злокачественной опухоли предстательной железы.
Если тест на ПСА неоднократно дает положительный результат, врач берет ткань простаты для ее исследования. Эта так называемая биопсия неудобна и сопряжена с определенным риском, но настоящей проблемы она не представляет, ведь она позволяет определить, образовалась ли в простате у пациента злокачественная опухоль. Настоящая дилемма заключается в том, что врачи не могут сказать, опасна ли обнаруженная таким образом опухоль или она никогда не вызовет проблем у пострадавшего.
В пожилом возрасте простата почти всегда заболевает
Согласно исследованиям, более половины американских мужчин в возрасте от 50 до 60 "Имидж" имеют рак простаты. Для мужчин старше 80 лет это даже больше, чем три четверти. Однако большинство из них умирает не от опухоли, а от других болезней. Кому лечение абсолютно необходимо, а кому оно совершенно не нужно? Врачи обычно не знают. alt="
Эта двусмысленность была бы приемлемой, если бы терапия не была сопряжена с какими-либо рисками. Потому что тогда вы могли бы лечить многих, чтобы спасти меньше жизней. Однако, к сожалению, реальность иная. Прямая кишка, мочевой пузырь и половой член находятся в непосредственной близости от простаты. Это затрудняет операцию или облучение здесь без повреждения близлежащих органов.
Хирургическое удаление простаты часто приводит к недержанию мочи, поскольку врачу приходится отделять выходное отверстие мочевого пузыря от уретры. Хотя позже он снова соединяет две структуры, такие процедуры неоднократно повреждают мышцу сфинктера, контролирующую опорожнение мочевого пузыря. Кроме того, нервы и кровеносные сосуды, отвечающие за эректильную функцию, могут быть случайно повреждены, что сделает пациента импотентом. Говорят, что такие осложнения реже возникают при роботизированных операциях, но до сих пор не было проведено ни одного крупного независимого исследования, однозначно доказывающего это.
"Для кого лечение абсолютно необходимо, а для кого оно совершенно не нужно? Врачи обычно не знают."
Облучение простаты также может привести к импотенции. Кроме того, здесь таится опасность, что прямая кишка и мочевой пузырь пострадают, так как на них попадает трудноизбежное рассеянное излучение. Кровотечение из прямой кишки и нежелательные движения кишечника являются распространенными побочными эффектами лучевой терапии, которые, как правило, недостаточно задокументированы. Они также возникают после введения в предстательную железу маленьких игл или зерен, содержащих радиоизотопы, называемых семенами, и после операции. Наконец, для лечения карциномы предстательной железы все еще существуют различные лекарственные процедуры на выбор - гормональная, иммунная и химиотерапия - которые также имеют побочные эффекты. К ним относятся потеря полового влечения, импотенция, увеличение веса, потеря костной массы, приливы и проблемы с сердцем и печенью. Таким образом, врач должен всегда тщательно взвешивать любые риски и возможные преимущества. В течение некоторого времени появлялось все больше доказательств, говорящих против использования теста ПСА для раннего выявления рака. Еще в 2008 году Целевая группа профилактических служб рекомендовала мужчинам старше 75 лет, у которых нет проблем с простатой, не проходить скрининг с его помощью. Потому что имеющиеся данные показали, что больные раком простаты в этой возрастной группе имеют высокую вероятность умереть не от своей опухоли, а по другим причинам.
Всего год спустя результаты двух очень крупных исследований - европейского "ERSPC" - и американского исследования "PLCO" - показали, что это может относиться и к более молодым мужчинам. В обоих исследованиях исследователи случайным образом разделили здоровых мужчин в возрасте от 50 до 74 лет на две группы (общее количество участников составило около 250 000 человек). Первая группа регулярно принимала участие в тестах на раннее выявление либо посредством измерения ПСА, либо посредством пальпаторного исследования, т.е. врач ощупывал предстательную железу. Если анализы давали ненормальный результат, брали биопсию, и если они показывали раковые клетки, врач обычно рекомендовал лечение. Второй группе регулярный скрининг не предлагался, но при необходимости оказывалась обычная медицинская помощь. Например, если у мужчины в этой группе были проблемы с мочеиспусканием - возможный признак рака простаты - его обследовали и лечили соответствующим образом. В конце периода исследования исследователи проанализировали обе группы в отношении следующих аспектов: мужчины, принимавшие участие в регулярном скрининге, жили дольше, чем мужчины в группе сравнения? И были ли у них меньше шансов умереть от рака простаты, чем у них? Оба исследования ответили на первый вопрос четким «нет». На второй вопрос ответ был неоднозначным. Европейское исследование выявило снижение риска смерти от рака простаты на 20% среди мужчин, принимавших участие в скрининге. Исследование, проведенное в США, с другой стороны, также не показало различий между двумя группами в этом отношении.
Много ненужных вмешательств
В европейском исследовании исследователи также определили, сколько пациентов необходимо пройти тестирование и лечение, чтобы предотвратить одну смерть от рака простаты. Знание этого соотношения очень важно для оценки полезности скрининга. По расчетам, необходимо обследовать 1400 мужчин и лечить 48 человек, чтобы предотвратить одну смерть. Это означает, что 47 пациентов получают терапию с сомнительной эффективностью, многие из которых имеют серьезные побочные эффекты. Скрининг также кажется сомнительным, учитывая, что не было никакой разницы в общей смертности между мужчинами, которые регулярно проходили скрининг, и группой сравнения..
Однако мы должны проявлять осторожность при интерпретации этих исследований. Потому что данные ясно показывают, что большинство здоровых мужчин без проблем с предстательной железой не нуждаются в регулярных профилактических осмотрах. Однако у пациентов, член семьи которых умер от рака предстательной железы в возрасте до 70 лет, регулярное определение уровня ПСА представляется оправданным. У вас может быть наследственная предрасположенность, которая увеличивает риск развития заболевания. Через несколько лет можно будет использовать генетическое тестирование для выявления мужчин, которые особенно подвержены риску, и включить их в специальную программу скрининга. Один из моих пациентов, г-н Х., занял нынешнюю должность в Оперативной группе профилактических услуг 16 лет назад. В 1996 году, в возрасте 54 лет, он дал положительный результат на ПСА, и впоследствии у него был диагностирован рак простаты. Консультировался у многих специалистов, в том числе и у меня, и все они советовали ему пройти терапию. Несмотря на это, он отказался от любого лечения, поскольку, изучив доступную литературу, пришел к выводу, что маловероятно, что он умрет от рака в обозримом будущем. Он также предположил, что через несколько лет ожидания станут доступны новые, более эффективные методы лечения. Он просто стал вести более здоровый образ жизни и похудел. Год за годом после принятия этого смелого решения я снова советовал своему пациенту обратиться за лечением. И каждый раз отказывался. Сегодня 70-летний мужчина все еще чувствует себя очень хорошо. Его не оперировали, не облучали и не лечили лекарствами, но его опухоль не распространилась. Его ПСА за это время увеличился с 7 до 18 единиц - очень медленное увеличение, предполагающее, что рак растет очень медленно. Очевидно, правильно было обойтись без терапии. Подробно ознакомившись с нашими советами и подвергнув их критическому сомнению, г-н Х. смог принять вполне обоснованное решение. Таким образом, он избегал неопределенной выгоды раннего лечения с его почти верным косвенным ущербом.
На самом деле рекомендации по медикаментозной терапии в то время, когда г-н Х. впервые появился в моем кабинете, основывались не на высококачественных клинических исследованиях, а на неверных представлениях о течении рака предстательной железы. Мы знали, что одни опухоли растут медленно, а другие развиваются очень агрессивно. Но считалось само собой разумеющимся, что подавляющее большинство в конечном итоге даст метастазы и, таким образом, станет неизлечимым. В то время обнаружение рака на ранней стадии и немедленное его лечение казалось спасением жизни. Эта логика также лежит в основе современного скрининга рака предстательной железы.
Опухоль растет со скоростью улитки
Но статистика смертности за последние 25 лет показывает, что дело обстоит сложнее. С 1990-х годов число мужчин, умирающих от рака простаты, снижается. Сторонники программ раннего выявления связывают это с массовым использованием теста на ПСА, но, как мы видели из двух проспективных исследований, проведенных в Европе и США, это предположение находится на шатком основании. Кроме того, смертность от рака предстательной железы должна была снижаться гораздо быстрее и значительнее, если бы она действительно снизилась в результате скрининга ПСА. На самом деле, наши прежние убеждения, похоже, неверны. Как мы теперь знаем, многие виды рака предстательной железы растут очень медленно, часто вообще не растут.
"Изменить устоявшиеся привычки в медицине так же сложно, как и в других сферах жизни."
Исследователи обнаруживают все больше и больше примеров опухолей, которые изначально классифицируются как злокачественные, но растут настолько медленно, что не распространяются по организму и не вызывают серьезных клинических симптомов. Вот почему врачи уже рассматривают возможность дать им специальное название - например, «вялотекущая опухоль», что означает что-то вроде «вялотекущая опухоль». Это делается для того, чтобы подчеркнуть, что пострадавшие пациенты могут оставаться без лечения в течение очень долгого времени или могут вообще не нуждаться в лечении. На момент постановки первого диагноза мы еще не знаем, является ли это индолентной опухолью, но можем достаточно хорошо оценить ее дальнейшее развитие по ее свойствам и следить за ним при регулярных осмотрах.
По общему признанию, изменить устоявшиеся привычки в медицине так же сложно, как и в других сферах жизни. Конечно, будет много врачей и пациентов, которым неудобно отказаться от скрининга ПСА после многих лет советов об обратном. Некоторые пациенты также твердо убеждены, что обследование спасло им жизнь. Однако мы должны перестроить их медицинское обслуживание, чтобы защитить их от ненужного лечения. Кроме того, мы должны только отложить решение о лечении после диагностированной карциномы простаты до тех пор, пока мы достаточно хорошо не узнаем, имеем ли мы дело с агрессивным, потенциально смертельным заболеванием или с индолентной опухолью..
Многие из моих пациентов с раком предстательной железы отказались от немедленной операции и не получают никакой терапии. Вместо этого они участвуют в программе под названием «активное наблюдение» - у них регулярно проводятся тесты на ПСА и биопсии простаты. Терапию можно рассматривать, если значение ПСА быстро повышается, биопсия показывает ускоренный рост опухоли или классификация опухолевой ткани по классификации Глисона показывает, что раковые клетки стали значительно более агрессивными. Недавно эксперты от имени Национального института здоровья пришли к выводу, что активное наблюдение является «жизнеспособным вариантом, который следует предлагать пациентам с раком предстательной железы низкого риска». А долгосрочное исследование, проведенное в Канаде, показало, что около 1 процента пациентов, выбравших этот вариант, умирают от рака в течение десяти лет. Для сравнения, риск фатальных осложнений при хирургическом удалении простаты составляет около 0,5 процента.
Решение против терапии не является окончательным. Хирургия, лучевая терапия и другие методы лечения доступны позже, и имеющиеся данные исследований показывают, что откладывание лечения не ухудшает клинический исход. Для тех пациентов, которые действительно нуждаются в операции в какой-то момент, могут подойти новые подходы к лечению, которые удаляют только пораженную часть простаты и, следовательно, имеют меньше побочных эффектов. Однако надежные исследования, сравнивающие его с традиционными методами, еще не завершены.
Для четырех процентов американских пациентов, у которых опухоль уже распространилась на кости или другие органы, до сих пор не существует терапии, которая приводит к полному излечению. Но доступные методы лечения постепенно становятся все более эффективными. Общие вмешательства направлены на прекращение действия тестостерона с целью подавления роста опухоли. Однако всегда есть некоторые раковые клетки, которым в конечном итоге удается преодолеть эту химическую кастрацию. По этой причине американский орган по утверждению лекарственных средств FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) недавно одобрил два новых терапевтических метода для лечения распространенной карциномы простаты. Одной из них является терапевтическая противораковая вакцина Provenge, предназначенная для усиления иммунного ответа против опухоли (см. SdW 3/2012, стр. 24). Вторая недавно одобренная терапия основана на препарате абиратероне, который не дает опухолевым клеткам самостоятельно вырабатывать тестостерон. Исследования обоих подходов к лечению показывают, что они увеличивают выживаемость пациентов в среднем на четыре месяца. Другие методы находятся в стадии разработки.
За более чем полтора десятилетия с тех пор, как г-н Х. отказался от терапии, мы многое узнали о раке простаты. Это позволяет нам сегодня адаптировать медицинскую помощь к индивидуальной ситуации пациента, вместо того, чтобы лечить всех пострадавших одинаково. Мы, врачи, также должны отказаться от идеи, что мы всегда должны разъяснять себе и нашим пациентам, какие достоверные знания у нас есть на самом деле, а какие мы не знаем. И мы должны иметь смелость следовать лучшим научным данным, а не следовать устоявшимся убеждениям.