Тяжелые исходы случаются редко, но серьезные инфекции или длительный COVID после этого могут представлять опасность для матерей и их детей.
Вместо того, чтобы рисковать инфекцией COVID-19, многие беременные женщины предпочитают рожать своих детей в родильных домах или дома с акушеркой, как женщина, показанная здесь. В начале пандемии больницы, переполненные пациентами с COVID-19, стали горячими зонами для коронавируса. К лету и осени 2020 года акушеры начали замечать всплеск преждевременных родов. «А потом мы начали наблюдать материнскую смертность», - вспоминает Дэвид А. Шварц, плацентарный патолог и эпидемиолог из Атланты. Это было одно из первых доказательств того, что если женщина была инфицирована SARS-CoV-2 во время беременности, она подвергалась риску неблагоприятного исхода.
Лиза О’Брайен заболела сразу после прибытия домой в Юту после отпуска на Гавайях в марте 2020 года. Она была одним из первых случаев заражения COVID-19 в ее районе. Хотя она не попала в больницу, она так и не выздоровела. Сердце бьется с дикой неравномерностью, она устала, у нее тромбы. И хотя когда-то у нее был менструальный цикл, похожий на часовой механизм, за почти два года у нее было всего пять менструаций. Ей было 42 года, когда она заболела, поэтому перемена была неожиданной: она очень молода для менопаузы.
После того, как в июне 2020 года она запустила частную группу в Facebook под названием «Долговозщики COVID-19 из Юты», она поняла, что у многих других также были затяжные симптомы - явление, которое сейчас называют длительным COVID. Это включало резкие сдвиги в их менструальных циклах. С тех пор по всей стране еще тысячи человек сообщили, что вирус повлиял на их менструацию, и это был лишь один из ранних признаков того, что затянувшийся COVID может сказаться на репродуктивном здоровье женщин.
Чтобы обеспечить безопасность своего персонала и клиентов, акушерка Чемин Перес (на фото в центре) переместила большую часть своего родильного дома в палатки на стоянке акушерского отделения New Life в Аркадии, Калифорния, где беременные женщины могли родиться. регулярные предродовые осмотры без страха заразиться вирусом. «COVID гораздо более опасен для беременных женщин из-за подавленной иммунной системы и меньшей емкости легких», - говорит Пола Брэди, репродуктивный эндокринолог из Колумбийского университета. Это, по крайней мере, частично объясняет, почему значительное число беременных женщин, заболевших вирусом, попадают в больницу.
Оценка 2000 пар показала, что вакцинация от COVID-19 не снижает фертильность, вопреки заявлениям, которые разлетелись по социальным сетям. Однако новые исследования показали, что инфекции SARS-CoV-2 могут угрожать жизни как матерей, так и их будущих детей. Американское исследование, финансируемое Национальным институтом здравоохранения (NIH), показало, что у беременных вероятность очень серьезных осложнений на 40% выше, чем у неинфицированных. Другое исследование показало, что вирус может уничтожать плаценту, перекрывая поступление кислорода к плоду и вызывая мертворождение.
Исследователи до сих пор выясняют, как этот вирус нарушает месячные циклы, почему из-за него больше беременных женщин попадает в реанимацию или на аппараты ИВЛ, чем из любой другой когорты взрослых, и как вмешаться, чтобы предотвратить мертворождение.
«Наука развивается, этот вирус действительно уникален, и я не думаю, что у нас достаточно данных, чтобы точно сказать, как он влияет на репродуктивные проблемы», - говорит Люсинда Бейтман, специалист по внутренним болезням и медицинский директор Центра Центр Бейтмана Хорна в Юте.«Это займет некоторое время».
В поисках поствирусных ответов
О’Брайен говорит, что врачи изначально не принимали во внимание ее постинфекционные симптомы, что не было редкостью.
«Долгое время COVID поражал преимущественно женщин, и к ним не прислушивались», - говорит Бейтман. «Им сказали, что все это эмоциональная реакция на пандемию».
Стремление понять поствирусные синдромы, особенно у женщин, стало движущей силой карьеры Бейтман. Это тоже было личное. Когда она заканчивала медицинскую школу, у ее сестры развился миалгический энцефаломиелит, ранее известный как синдром хронической усталости. В течение десятилетий она лечила пациентов с малоизученными состояниями, такими как фибромиалгия и МЭ/СХУ, которые могут оказаться аутоиммунными или нейроиммунными состояниями и чаще встречаются у женщин. В 2015 году она открыла Центр Бейтмана Хорна, чтобы также проводить исследования.
На данный момент она обнаружила то, что она называет «четкой параллелью» между длительным COVID и пациентами с ME/CFS с точки зрения воспаления и возможных аутоиммунных характеристик. Одной из причин может быть то, что женская иммунная система тесно связана с гормонами, особенно с эстрогеном. Итак, понимание вируса означает понимание того, как иммунная система реагирует на этот патоген.
Вирус может вызвать невероятно сложную сеть гормональных сдвигов, что затрудняет точное определение источника или причины этих изменений, говорит Бейтман. Особенно тяжело приходится женщинам, у которых гормональный фон колеблется не только в течение одного месяца, но и на протяжении всей жизни: в подростковом возрасте, во время беременности и после беременности, во время лечения бесплодия, в переходном возрасте.
Некоторые из самых ранних исчерпывающих отчетов о длительном COVID были получены в мае и декабре 2020 года от Совместной исследовательской группы под руководством пациентов, группы исследователей, которые сами страдают этим заболеванием. В глобальном онлайн-опросе они зафиксировали не менее 205 симптомов, которые могут сохраняться в любой из 10 систем органов, включая репродуктивную и эндокринную системы..
Три четверти из 3 762 респондентов были женщинами; около 25 процентов имели аномально нерегулярные менструации, что подтверждается другими исследованиями. Около 5 процентов пережили раннюю менопаузу (в возрасте до 40 лет); еще у 5 процентов были периоды прорыва, хотя они уже прошли через менопаузу. Симптомы иногда сохраняются шесть месяцев или более после заражения.
Женщины, кажется, страдают больше, чем мужчины, говорит Жанетт Браун, врач интенсивной терапии и медицинский директор клиники дальнобойщиков COVID-19 Университета Юты. Большинство из них находятся в возрасте от 20 до 50 лет, были здоровы до заражения и имели симптомы, которые появляются, исчезают, усиливаются или ослабевают.
Определение последствий инфекции для фертильности и беременности особенно сложно, потому что последствия для здоровья проявляются медленно, говорит Дэвид А. Шварц, плацентарный патолог и эпидемиолог из Атланты.
«Может потребоваться много месяцев, чтобы определить, вызывает ли новая инфекция осложнения беременности из-за продолжительности беременности», - говорит Шварц. «Но мы видим все больше данных, говорящих нам о том, что если женщина заразится вирусом во время беременности, она подвержена риску неблагоприятного исхода.”
Акушерка Чемин Перес проверяет состояние пациентки во время родов в акушерском родильном центре New Life в Аркадии, Калифорния. Недавние исследования беременных женщин, которые заразились вирусом до того, как вакцина стала доступной, показывают, что у них на 40 процентов выше риск осложнений и более высокий риск попасть в реанимацию, оказаться на аппарате искусственной вентиляции легких или умереть по сравнению с неинфицированными беременными женщинами. Большинство из тех, кто столкнулся с серьезными проблемами, сильно пострадали от вируса.
Риск заражения во время беременности
Во время первой пандемии летом и осенью 2020 года акушеры начали замечать всплеск преждевременных родов. «А потом мы начали наблюдать материнскую смертность», - вспоминает Шварц.
Это не было полной неожиданностью; грипп, острый респираторный синдром (ТОРС), ближневосточный респираторный синдром (БВРС) и другие вирусные инфекции привели к тяжелым последствиям для матерей и их детей, включая выкидыш, задержку роста плода и мертворождение.
Только сейчас у врачей появилась более полная картина того, как инфицирование COVID-19 во время беременности может повлиять на мать и ребенка.
Новое ретроспективное исследование под руководством Торри Д. Мец, специалиста по фетальной медицине из Университета штата Юта, дает количественную оценку состояния беременных женщин в период с марта 2020 года по декабрь 2020 года, до того, как вакцинация стала доступна. Мец объединился с коллегами из 16 других больниц, чтобы изучить медицинские записи 14 000 женщин, родивших в этот период. Из этой группы 2 352 человека дали положительный результат на COVID-19; остальные не заразились.
Результаты оказались отрезвляющими. В целом у тех, у кого был вирус, риск осложнений был на 40 процентов выше, и они подвергались большему риску попасть в реанимацию, оказаться на аппарате искусственной вентиляции легких или умереть по сравнению с неинфицированными беременными женщинами. Большинство из тех, кто столкнулся с серьезными проблемами, сильно пострадали от вируса. «Для людей с умеренной или более высокой степенью тяжести заболевания [COVID-19] риск удвоился до 100 процентов», - говорит Мец. В этой группе также было больше случаев кесарева сечения.
Некоторые осложнения беременности, такие как высокое кровяное давление, преэклампсия (состояние, связанное с гипертонией и проблемами с функцией почек или печени), опасное для жизни послеродовое кровотечение или инфекция прогрессировали до гораздо более серьезного заболевания у пациентов с COVID-19. Эти беременности также привели к тому, что больше детей родилось преждевременно и попало в реанимацию новорожденных. Врачи говорят, что это может иметь последствия на всю жизнь; недоношенные дети сталкиваются со значительным риском снижения IQ и синдрома дефицита внимания, и они могут испытывать трудности с социальным взаимодействием и эмоциональным контролем.
«COVID намного опаснее для беременных женщин из-за подавленной иммунной системы и меньшей емкости легких», - говорит Паула Брэди, репродуктивный эндокринолог Колумбийского университета. Это, по крайней мере, частично объясняет, почему значительное число беременных женщин, заболевших вирусом, попадают в больницу.
Вирусная атака на плаценту также может объяснить некоторые из этих осложнений, говорит Метц.«Уже давно известно, что высокое кровяное давление и преэклампсия во время беременности тесно связаны с функцией плаценты», - говорит Мец. COVID-19 может привести к участкам с плохим кровотоком через плаценту, а кровяное давление матери может подняться до опасного уровня, лишив плод питательных веществ и кислорода.
В качестве следующего шага Мец и ее консорциум планируют наблюдать за этими пациентами и их детьми в течение следующих четырех лет, чтобы задокументировать, переносят ли они постоянные проблемы со здоровьем.
Акушерка Патрис Бобье поддерживает клиентку, которая выбрала уединение и безопасность своего дома для родов. В ноябре 2021 года Центры по контролю и профилактике заболеваний США опубликовали крупное национальное исследование, окончательно показывающее, что заражение COVID-19 во время беременности повышает риск мертворождения, и этот риск увеличился с появлением более вирулентного варианта Дельта. CDC ожидает, что в ближайшее время появятся данные о варианте Omicron. «Хорошая новость заключается в том, что [повреждение плаценты], вероятно, является очень редким явлением», - говорит Шварц. «Большинство женщин, заразившихся COVID-19 во время беременности, поправятся, как и большинство их детей».
Что COVID делает с развивающимися детьми
Заражение COVID-19, похоже, также подвергает риску развивающегося ребенка. Некоторые из самых ранних подсказок, указывающих на то, почему это происходит, пришли из графства Корк, Ирландия, где произошло скопление несчастий. В течение трех месяцев в начале 2021 года у шести беременных женщин, заразившихся вирусом, родились мертворожденные дети, а еще у одной случился выкидыш во втором триместре. Ученые обнаружили, что их плаценты были инфицированы и повреждены вирусом.
Это побудило Шварца начать международное расследование, чтобы выяснить, почему. Он вместе с коллегами исследовал 68 плацент от 64 мертворожденных плодов и четырех новорожденных, умерших вскоре после рождения в 12 странах. В каждом из этих случаев матери не были вакцинированы и заразились COVID-19 во время беременности.
Плацента - это орган ребенка, развивающийся во время беременности и прикрепляющийся к стенке матки. Кислород и питательные вещества из кровотока матери проходят через плаценту и достигают плода через пуповину. Материнский кровоток также является наиболее вероятным путем передачи плацентарной инфекции.
Патологоанатомы в каждой стране сначала оценили размер, форму и общее состояние инфицированных плацент, прежде чем отрезать крошечные образцы для исследования под микроскопом. Все были очень ненормальными. Здоровая плацента, говорит Шварц, красноватая и легко сжимаемая, немного похожая на кухонную губку. Коронавирус радикально изменил ткань, сделав ее упругой, эластичной и плотной. Под увеличением исследователи наблюдали темные завитки некротической ткани.
Каждая из плацент имела избыток фибрина - волокнистой сетки, которая способствует свертыванию крови. Это, по-видимому, препятствует притоку крови к органу, перекрывая доступ кислорода и убивая плацентарную ткань.
«То, что мы обнаружили, стало огромным сюрпризом», - говорит Шварц. В среднем 77,7% плаценты было разрушено, что сделало ее неспособной удовлетворить основные потребности плода в выживании. «Это было очень последовательно от случая к случаю, далеко за пределами совпадения. Это неслыханный уровень разрушения плаценты для вирусной инфекции», - говорит он.
«С клинической точки зрения будет важно отслеживать, сколько времени потребуется этому процессу с момента заражения матери до того, как произойдет этот ужасный процесс и приведет к мертворождению», - говорит Шварц. Это знание может открыть окно для вмешательства, спасая детей, достигших жизнеспособного возраста внутриутробно.
В ноябре 2021 года Центры США по контролю и профилактике заболеваний опубликовали крупное национальное исследование, окончательно показывающее, что заражение COVID-19 во время беременности повышает риск мертворождения, и этот риск увеличился с появлением более вирулентного штамма Delta вариант. CDC ожидает, что в ближайшее время появятся данные о варианте Omicron.
«Хорошая новость заключается в том, что [повреждение плаценты], вероятно, является очень редким явлением», - говорит Шварц. «Большинство женщин, заразившихся COVID-19 во время беременности, поправятся, как и большинство их детей».
Тем временем сообщения о выкидыше остаются неоднозначными. Некоторые исследования обнаружили большую заболеваемость; другие нет. Но даже если общее количество выкидышей не увеличилось, одно исследование отметило, что в тяжелых случаях COVID-19 с высокой вирусной нагрузкой и факторами риска беременности риск выкидыша был выше. Но реальное воздействие будет трудно оценить, говорит Брейди, потому что количество выкидышей занижается, а некоторые инфекции COVID-19 протекают бессимптомно..
Планирование на долгий путь
Есть даже некоторые доказательства того, что COVID-19 может реактивировать другие вирусы, которые могут влиять на репродуктивные гормоны, в частности вирус Эпштейна-Барр, вирус герпеса, вызывающий мононуклеоз. Келси Урсенбах, 26-летняя участница группы О’Брайена в Facebook, лично задокументировала это и другие метаболические изменения своего здоровья.
Урсенбах сдала обычный анализ крови за четыре месяца до того, как заболела. Все было нормально, пока она не подхватила относительно легкий случай COVID-19 во время ужина в День Благодарения в 2020 году. Она все еще страдает от хронического истощения, потери обоняния и вкуса, жестоких менструальных спазмов и менструаций, которые приходят с опозданием на несколько недель.
Лабораторные анализы показали, что ее щитовидная железа не функционировала должным образом, уровень тестостерона был высоким, а уровень прогестерона был незаметен. У нее не было овуляции. Примечательно, что ее антитела Эпштейна-Барра были «выше крыши». У Урсенбаха есть один ребенок, но он может хотеть других. Ее гинеколог заверил ее, что если она захочет родить еще одну, ей может потребоваться медицинское вмешательство.
На прошлой неделе О’Брайен опубликовала неофициальный опрос на своей странице Long Haulers в Facebook, которая сейчас насчитывает 4 200 участников, и попросила поделиться отзывами с другими людьми, у которых были проблемы со здоровьем у женщин после заражения. Она получила 69 ответов, охватывающих всю гамму.
Некоторые сообщили, что их циклы полностью прекратились, были прерывистыми, нерегулярными или легкими. У других были более тяжелые менструации, сопровождающиеся приливами, или у них был ряд длительных симптомов COVID, которые ухудшались во время цикла. У некоторых наступила ранняя менопауза; другие каким-то образом вышли из менопаузы, у них снова были месячные.
Для женщин с длительным течением COVID наиболее часто сообщаемой проблемой репродуктивного здоровья является нарушение менструального цикла.
Поскольку слизистая оболочка матки является частью иммунной системы, неудивительно, что нарушение иммунитета или заболевание могут повлиять на женский цикл, говорит Брейди из Колумбийского университета. «У тела есть конечное количество энергии, и одно из первых мест, от которого оно будет отвлекать энергию, - это размножение. «Месячные - это своего рода жизненно важный показатель, - говорит она, - показатель общего состояния здоровья.
«Поскольку существуют обоснованные опасения по поводу вируса и размножения, я определенно выступаю за вакцинацию пациентов, чтобы защитить себя», - говорит Брейди.
О’Брайен добавляет другое предупреждение. «Просто невозможно предсказать, какую версию COVID вы получите», - говорит она. «Возможно, ты не умрешь, но можешь и не вернуться к той жизни, которой планировал».