Природное питание держит ВИЧ в страхе
ВИЧ, вирус, вызывающий СПИД, опустошает Африку. В некоторых регионах к югу от пустыни Сахара инфицировано более 35 процентов населения. Каждый год до 700 000 детей заражаются ВИЧ от инфицированных матерей во время беременности, родов или кормления грудью.
В развитых странах, напротив, передача ВИЧ от матери к ребенку практически искоренена. Беременные женщины принимают препараты против ВИЧ, чтобы свести к минимуму вероятность передачи вируса своим детям. Родоразрешение путем кесарева сечения устраняет опасность передачи ВИЧ ребенку во время родов. А использование детских смесей исключает возможность заражения через грудное молоко матери. В результате менее 2 процентов детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей в развитых странах, заражаются ВИЧ.
Но в Африке до 40 процентов детей ВИЧ-инфицированных матерей либо инфицированы при рождении, либо заражаются вскоре после этого. Кесарево сечение слишком рискованно или просто недоступно во многих африканских больницах, и, по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), только 9 процентов беременных ВИЧ-инфицированных женщин в странах Африки к югу от Сахары получают препараты против ВИЧ.
Более того, исследователи пришли к выводу, что значительное число африканских младенцев заражаются ВИЧ через то самое вещество, которое защищает их многими другими способами: грудное молоко.
«Мы уже знаем, как предотвратить передачу инфекции при грудном вскармливании: не кормить грудью», - говорит Линн Мофенсон из Национального института детского здоровья и развития человека в Бетесде, штат Мэриленд. «не подходит для [развивающихся] стран».
В развитых странах с обилием чистой воды и легким доступом к лекарствам и услугам здравоохранения вскармливание детей грудного возраста смесями не представляет необычных трудностей или опасностей. Но в Африке, где продовольствия может не хватать, а женщины иногда не могут позволить себе достаточно смеси или не имеют доступа к чистой воде, многие инфицированные женщины пытались прислушаться к совету ВОЗ кормить своих новорожденных из бутылочки, но в итоге докармливали своих детей докормом. диеты с грудным молоком.
Теперь исследования показывают жестокую иронию. Этот режим «часть смеси - часть груди» может быть наихудшей стратегией для детей, которых он должен защищать. Недавние исследования показывают, что добавление в грудное молоко другой пищи повышает риск передачи ВИЧ от матери к ребенку несколькими способами. Кроме того, младенцы не получают полноценного питания и профилактических свойств грудного молока, в то же время подвергаясь повышенному риску недоедания и желудочно-кишечных заболеваний из-за некачественной смеси и загрязненной воды, с которой его иногда смешивают.
На основании растущего количества неофициальных данных, а теперь и большого и продолжительного исследования ВИЧ и грудного вскармливания, многие исследователи и органы здравоохранения пришли к выводу, что женщины в развивающихся странах должны вернуться к кормлению детей только грудью. молока, чтобы снизить вероятность заражения ВИЧ, а также уберечь от множества других болезней.
Преодоление барьера
Исследования показали, что у детей, инфицированные матери которых не получают антиретровирусные препараты или другие вмешательства во время беременности, вероятность заражения ВИЧ до или во время родов составляет от 15 до 25 процентов. Если ребенку от инфицированной матери посчастливилось выйти на свет без ВИЧ, у него все еще есть дополнительные 5-20% шансов заразиться вирусом через грудное молоко. Исследования показывают, что чем дольше инфицированная мать кормит грудью, тем выше вероятность того, что она передаст вирус своему ребенку.
Вирусы, такие как гепатит B и гепатит C, не могут проникать через грудное молоко, но ВИЧ находит путь. Исследователи обнаружили, что от 45 до 60 процентов образцов грудного молока ВИЧ-инфицированных женщин содержат вирус. Ребенок не будет заражаться ВИЧ каждый раз, когда будет сосать грудь, но поскольку ребенок получает молоко несколько раз в день, предполагается, что каждый ребенок инфицированной матери регулярно контактирует с ВИЧ.
Еще больше повышают вероятность передачи ВИЧ различные типы повреждения тканей. По всему телу неповрежденные мембраны эффективно блокируют ВИЧ. Но разорванные, проколотые и даже просто воспаленные ткани представляют собой бреши, через которые ВИЧ может просочиться в кровоток или проникнуть в иммунные клетки, которые скапливаются в пораженных участках. Тонкие слизистые оболочки, например, выстилающие стенки влагалища, особенно уязвимы, поэтому нормальные роды у ВИЧ-позитивных женщин сопряжены с риском.
Точно так же, если ткани, выстилающие кишечник младенца, воспалены или у него есть ранки во рту, ВИЧ в грудном молоке имеет более легкий путь передачи. А когда матери заболевают распространенным бактериальным воспалением, известным как мастит, который блокирует и воспаляет молочные протоки, грудное молоко становится «гораздо лучшим проводником для ВИЧ», - говорит Трейси Крик из Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в Атланте. Молоко из инфицированной груди имеет более высокую концентрацию вируса, чем молоко из здоровой груди, говорит она.
По этим причинам такие организации, как Американская академия педиатрии, с середины 1980-х годов рекомендовали инфицированным женщинам в развитых странах избегать грудного вскармливания. В 1992 г. ВОЗ распространила этот совет на женщин из более бедных районов, если искусственное вскармливание не было небезопасным или нецелесообразным. Исследования, завершенные в начале 1990-х годов, показали, что больше детей умерло от заражения ВИЧ во время грудного вскармливания, чем от болезней, вызванных искусственным вскармливанием (SN: 6/2/01, стр. 340), поддержали эти рекомендации.
«Избежание передачи ВИЧ любой ценой было разумной позицией в то время», - говорит Найджел Роллинз, врач из Университета Квазулу-Наталь в Конгелле, Южная Африка, который изучал ВИЧ и кормление грудью.
Несмотря на все эти плохие новости, не все дети инфицированных матерей заражаются ВИЧ. На самом деле, 60 или более процентов детей, рожденных свободными от ВИЧ и впоследствии находящихся на грудном вскармливании, выживают после ежедневных доз вируса, не подхватывая его. Но причины остаются туманными. Исследования на ВИЧ в сцеженном грудном молоке выявили иммунные клетки, содержащие ВИЧ, а также сам вирус.
Однако грудное молоко также содержит антитела к ВИЧ, которые препятствуют проникновению вируса в клетки слизистой оболочки кишечника ребенка и далее в кровь. Другие белки, такие как эпидермальный фактор роста, способствуют заживлению повреждений тонкой мембраны, отделяющей пищеварительный тракт от кровеносных сосудов. Вероятно, это предотвращает попадание некоторого количества ВИЧ в кровь.
Другой белок, который, по-видимому, ингибирует действие ВИЧ, включает противоинфекционный агент широкого действия лактоферрин. Эта молекула содержится в высоких концентрациях в молозиве, жидкости, которая вырабатывается материнской грудью в первые дни после рождения ребенка. Кроме того, молоко содержит белки типа муцинов, которые могут защитить младенцев от ВИЧ. Муцины также обнаруживаются в слизистой оболочке кишечника и в слюне.
Однако, как и у любого человека, неоднократно контактировавшего с ВИЧ, эти защитные механизмы могут защищать младенцев только до определенного времени.
Грудь лучше
Около 8 лет назад исследователи, изучавшие дефицит витамина А и передачу ВИЧ в Южной Африке и Кении, предположили, что исключительно грудное вскармливание снижает передачу ВИЧ младенцам по сравнению со смешанным вскармливанием. Однако «эти исследования не были достаточно тщательными… чтобы окончательно определить политику», - говорит Роллинз. По его словам, без веских доказательств преимуществ исключительно грудного вскармливания обновленная политика ВОЗ в 2000 г. сохранила рекомендацию по искусственному вскармливанию.
Чтобы прояснить факты, Роллинз и его коллеги из Университета Квазулу-Наталь решили определить, может ли исключительно грудное вскармливание снизить уровень передачи ВИЧ в первые 6 месяцев жизни ребенка.
Исследователи не случайным образом назначали женщин на грудное вскармливание или искусственное вскармливание, а изучали здоровых и ВИЧ-инфицированных женщин, которые выбрали только грудное вскармливание, только искусственное вскармливание или дополнительное грудное вскармливание. со смесью, молоком или твердой пищей.
После изучения более 2700 женщин в течение 7 лет исследователи опубликовали свои результаты в журнале Lancet от 31 марта. Они обнаружили, что дети, которых кормили исключительно грудным молоком, имели примерно 4-процентный риск заражения вирусом в возрасте от 6 недель до 6 месяцев. Это составляет менее половины риска инфицирования ВИЧ детей, которых кормят грудным молоком в сочетании со смесями или другими молочными продуктами. Более того, дети, которых кормили твердой пищей, а также грудным молоком, имели в 11 раз больше шансов заразиться, чем дети, которых кормили только грудью. Во время исследования заразились только два ребенка, получавших только смесь, и оба находились на грудном вскармливании до того, как их матери перевели их на смесь.
«Это исследование показывает, что грудное молоко [само по себе] не является заразным», - говорит Роллинз. По словам Роллинза, более ранние исследования показали, что около 15 процентов детей, находящихся на грудном вскармливании, заражаются ВИЧ от инфицированных матерей.
Венди Холмс, исследователь ВИЧ из Института медицинских исследований и общественного здравоохранения имени Макфарлейна Бернета в Мельбурне, Австралия, описывает работу команды Роллинза как «чрезвычайно тщательно выполненную». По ее словам, сильными сторонами исследования являются его большой размер выборки и подробные еженедельные наблюдения за привычками кормления детей и здоровьем как матерей, так и младенцев. В редакционной статье Lancet, сопровождающей отчет, она указывает, что исследование также учитывало потенциально вводящие в заблуждение данные, такие как образование матери и ее социально-экономический статус, принимались ли лекарства от ВИЧ и продолжительность родов. Холмс добавляет, что измерение уровня инфицирования среди детей в возрасте от 6 недель до 6 месяцев позволило убедиться, что различия в уровне инфицирования между детьми, находящимися на исключительно грудном и смешанном вскармливании, не связаны с беременностью или родами.
Худшее из двух миров
Что касается того, как смесь и другие продукты питания могут увеличить риск заражения ВИЧ, хотя сами по себе они не являются переносчиками вируса, Холмс поддерживает предположение других исследователей о том, что большие белки и другие молекулы, обнаруженные в таких продуктах, как смесь, коровье молоко и зерно воспаляют незрелую пищеварительную систему ребенка.
«Кишечник новорожденного предназначен только для грудного молока и не предназначен для того, чтобы видеть что-либо еще», - говорит Холмс. «Поэтому он может раздражаться, особенно от таких твердых продуктов, как рис и кукуруза».
Воспаленные участки слизистых оболочек кишечника ребенка будут привлекать лейкоциты, увеличивая вероятность заражения ВИЧ, говорит Холмс. Воспаление может также иметь тенденцию открывать промежутки между клетками, выстилающими мембрану, позволяя большему количеству вируса проникать в кровь. Таким образом, мать, которая часть времени кормит смесью или другой пищей, а затем кормит грудью, повышает уязвимость своего ребенка к ВИЧ-инфекции. Вдобавок ко всему, такой же режим кормления увеличивает риск развития у матери легкой формы мастита, так как молоко, не вытекшее из груди, воспаляет ткани. Это воспаление провоцирует переход большего количества ВИЧ из крови матери в ее молоко.
Исследование журнала Lancet показывает, что смешанное вскармливание - это двойной удар. Получение недостаточной дозы питательных веществ из грудного молока, по-видимому, не только увеличивает вероятность заражения детей ВИЧ, но также делает их уязвимыми к недоеданию, диарее и болезням, переносимым через зараженную воду.
Отказ от грудного вскармливания для предотвращения заражения ВИЧ создает в Африке и другие проблемы. Подтверждая предыдущие результаты, исследование Lancet показало, что дети, которых кормили исключительно смесями, в два раза чаще, чем их сверстники, находящиеся на грудном вскармливании, умирали к 3-месячному возрасту от болезней, отличных от СПИДа.
«Ежегодно миллионы, миллионы детей умирают от диареи, и грудное вскармливание - невероятно важный инструмент выживания», - говорит Роллинз. «Мы можем честно с уверенностью сказать, что грудное вскармливание по сравнению с искусственным вскармливанием спасает жизни» в Африке.
На совещании в Женеве в октябре 2006 г. члены ВОЗ уточнили рекомендации по грудному вскармливанию для ВИЧ-инфицированных женщин, подчеркнув, что первым выбором для детей в течение первых 6 месяцев жизни является исключительно грудное вскармливание, если только условия для искусственного вскармливания являются «приемлемыми, выполнимыми, доступными, устойчивыми и безопасными». То есть женщины должны кормить исключительно грудью, если у них нет доступа к чистой воде, хорошему медицинскому обслуживанию и лекарствам, а также смесям.
Заглядывая вперед
Для женщин, которые кормят своих детей грудью, основное внимание в исследованиях теперь будет направлено на то, чтобы сделать грудное вскармливание более безопасным. Одна из самых больших проблем будет заключаться в том, чтобы убедиться, что женщины, которые хотят кормить грудью, делают это исключительно, что на практике трудно гарантировать. Факторы, не зависящие от женщины, такие как ее здоровье, рабочие обязанности или то, насколько хорошо ребенок сосет грудь, могут вынудить ее дополнить рацион ребенка питательными веществами из других источников. Роллинз говорит, что при правильном обучении и поддержке женщины могут кормить исключительно грудью и делают это. В то время как предыдущие исследования показали удручающе низкие показатели исключительно грудного вскармливания, Роллинз и его коллеги сообщили, что в их исследовании 83 процента женщин кормили исключительно грудью в течение 6 недель, а 67 процентов смогли сохранить это в течение 6 месяцев.
В исследованиях, проводимых в Ботсване, ВИЧ-инфицированные женщины получают антиретровирусные препараты во время грудного вскармливания. Имеющиеся на сегодняшний день данные показывают, что такая практика снижает количество вируса в молоке. Исследователи из Танзании и Руанды представили предварительные данные на встрече по СПИДу в Австралии в июле (SN: 25.10.03, стр. 270). Другие исследователи изучают возможные преимущества вскармливания младенцев грудным молоком из банка и уничтожения ВИЧ путем мгновенного нагрева сцеженного материнского молока.
Исследователи также работают над тем, что делать, когда ребенку исполняется 6 месяцев, когда он достаточно вырос, чтобы ему требовалось больше питательных веществ, чем может дать грудное молоко. «Мы достигли удивительного консенсуса среди экспертов» в том, что грудное вскармливание лучше всего в течение первых 6 месяцев для детей ВИЧ-инфицированных матерей в бедных странах, - говорит Джин Хамфри из Школы общественного здравоохранения Блумберга при Джоне Хопкинсе в Балтиморе, штат Мэриленд. говоря из Зимбабве. «На самом деле проблема сейчас заключается в том, чтобы переключить внимание на то, что делать через 6 месяцев. В настоящее время ВОЗ рекомендует матерям быстро отлучать детей от груди, чтобы избежать длительного воздействия смешанного вскармливания.
«Мы далеко продвинулись в понимании того, как уменьшить передачу инфекции от матери к ребенку», - говорит Хамфри. Она отмечает, что Соединенные Штаты снизили уровень передачи ВИЧ от матери к ребенку с 30 процентов до менее чем 2 процентов. «Вы можете сделать это в развивающихся странах», - говорит она. «Это просто попытка выяснить, как заставить это работать».