Принудительное лечение психически больных: Что разрешено?
Когда психически больные люди становятся опасными для себя или других, клиники иногда могут удерживать их против их воли. Но требования для этого строгие и всегда являются предметом бурных дискуссий.
Баварцы, вероятно, не ожидали такого встречного ветра: после того, как Свободное государство Бавария представило проект своего нового закона о психиатрической помощи в апреле 2018 года, возникло большое возмущение. Профессиональные ассоциации, пострадавшие и чиновники по защите данных объединили свои усилия, чтобы противостоять решению хранить данные о психиатрических пациентах в полицейском досье в течение пяти лет. Согласно обвинению, по новому закону с пациентами будут обращаться как с преступниками.
Это еще больше усиливает уже существующие стигматы в отношении психически больных. С тех пор планы были отменены. Но даже при действующих правилах больных иногда ждут суровые меры: принудительная госпитализация, фиксация или изоляция в палате. Но когда эти ограничения свободы вообще законны? И что можно сделать, чтобы дать пострадавшим больше автономии?
Когда поликлиникам разрешено начинать принудительное лечение?
Взрослые в Германии могут попасть в психиатрическую клинику против своей воли тремя способами. Первая закреплена в уголовном законодательстве. Например, если больная психозом в остром периоде сожгла дом и признана судом субъектом пониженной уголовной ответственности, она может быть помещена в психиатрическую больницу - так называемую психиатрическую тюрьму. Второй способ - через систему поддержки: юридический надзор может организовать направление, но это должно быть одобрено судьей. Этот вариант часто применяется к хронически больным или инвалидам.
Однако путь публичного права через так называемые законы о психическом здоровье является предметом жарких споров. Их 16, по одному на каждую федеральную землю. Чтобы получить направление, пациент должен представлять острую угрозу для себя или окружающих. Это часто относится, например, к людям, которые хотят свести счеты с жизнью. Но юридические критерии строги, в конечном итоге только судья может решить, действительно ли мера оправдана. Таким образом, клиника не имеет права самостоятельно назначать принудительную госпитализацию. Кроме того, пациенты также могут юридически защитить себя от проживания, например, подав жалобу в ответственный районный суд.
Что делает размещение таким деликатным?
«Это ежедневная дилемма для нас, психиатров и психотерапевтов», - говорит Арно Дайстер, президент Немецкого общества психиатрии и психотерапии, психосоматической медицины и неврологии (DGPPN). С одной стороны есть право на самоопределение, с другой право на физическую неприкосновенность. «Иногда вы не можете делать и то, и другое одновременно», - говорит Дайстер. «Единственная причина принудительной меры - как можно скорее вернуть людей в состояние, в котором они снова способны к самоопределению».
Однако и здесь применимо следующее: мера должна быть соразмерной. Только в марте 2018 года Федеральный суд (BGH) отменил решение регионального суда. Пожаловался баварец, который пострадал от повреждения головного мозга после дорожно-транспортного происшествия. Подозреваемый находился под присмотром почти восемь с половиной лет, и теперь мера должна быть вновь продлена «на неопределенный срок». BGH отменил это решение и вернул дело в районный суд. В своем решении судьи подчеркнули, что психически больные люди должны иметь перспективу свободы.
"Судья - это внешняя инстанция, которая снова смотрит: так ли это на самом деле должно быть? Нам это нравится, потому что мы здесь не для того, чтобы принуждать людей" (Арно Дайстер)
Нынешняя правовая ситуация имеет и другие подводные камни. В большинстве федеральных земель после поступления в клинику пациенты с трудом могут защитить себя от дальнейших принудительных мер. Например, чтобы починить больного механически, персоналу больницы не нужно лишний раз благословение судьи. Такие ограничения иногда необходимы, когда больной становится агрессивным и бьет себя и просто не может успокоиться другими средствами. В большинстве случаев пострадавшие снова успокаиваются в ближайшие часы. В отдельных случаях, однако, они остаются в своих ограничениях в течение нескольких дней или даже недель - как долго обычно на усмотрение клинициста.
Федеральный конституционный суд занимается этой проблемой с января 2018 года. Жалобы подали два бывших психиатрических пациента. Оба были задержаны против их воли во время их пребывания. Если это зависит от них, магистрат всегда должен одобрять записи отдельно. Для судебного разбирательства конституционные судьи пригласили на слушания в Карлсруэ психиатра Арно Дайстера. Он также хотел бы более строгого контроля - всякий раз, когда ограничения необходимы в течение более длительного периода времени или неоднократно. «Судья - это внешняя инстанция, которая снова смотрит: так ли это на самом деле должно быть? Нам это нравится, потому что мы здесь не для того, чтобы принуждать людей», - говорит Дайстер.
Насколько распространены принудительные госпитализации?
В 2016 году суды по опеке одобрили около 56 000 приемных. Кроме того, в том же году было проведено почти 76 000 процедур размещения в соответствии с законами федеральных земель о психическом здоровье, из которых, однако, не все закончились фактической госпитализацией. Поразительно: эти принудительные меры усиливаются годами. В случае пациентов, о которых заботятся, это, вероятно, связано с неуклонным старением населения, что также приводит к резкому увеличению числа случаев ухода за больными.
Но почему также увеличивается количество публично-правовых вводных в должность в соответствии с законами штатов? «Сегодня судьи вызываются чаще, чем раньше», - объясняет Арно Дайстер.«Мы стали более чувствительны к посягательствам на основные права. Сегодня мы ценим автономию пациентов гораздо больше, чем несколько лет назад». Другими словами, судебная статистика не обязательно отражает степень принуждения сотрудников клиники. Однако остается неясным, может ли это уже объяснить весь рост.
На самом деле, многие направления находятся в серой зоне: например, когда пострадавших призывают «добровольно» оставаться в клинике - в сочетании с угрозой, что в противном случае они вызовут судью. Клиники иногда самостоятельно применяют индивидуальные ограничения свободы. Особенно это касается пожилых пациентов. Поручни для кроватей, например те, которыми пользуются люди с деменцией, не всегда разрешены законом.
Кстати, сравнительно немного людей попадает в психиатрические больницы по решению суда: в 2016 году таких пострадавших было около 800, из них примерно десятая часть женщин.
Как пациенты переживают принуждение?
В течение долгого времени почти не проводилось систематических исследований того, что чувствуют пострадавшие во время принудительного лечения. Только в последние годы перспектива пациента все больше становится в центре внимания. В опросе, проведенном психиатром из Тюбингена Герхардом Лэнгле, большинство пациентов чувствовали, что их размещение было неоправданным даже в ретроспективе. Только добрая треть опрошенных считают, что они были полностью проинформированы заранее.
Больничные пациенты часто воспринимают индивидуальные меры, с помощью которых их невольно «успокаивают» в случае кризиса, как особое нарушение доверия. Таков результат опроса австрийского врача Беатрис Фрайо-Апор и ее коллег. Участники описали механическую фиксацию, в частности, как стрессовую или даже травмирующую. Они сообщали о сильных чувствах, таких как страх, бессилие или ненависть. «Я не думаю, что что-то более унизительное может случиться с вами там, в психиатрии», - сказал, например, пограничный пациент, у которого брали интервью.
"В психиатрии с вами не может случиться ничего более унизительного" (анонимный пациент психиатрической больницы)
При сравнении с Европой заметно, что в других странах с очень возбужденными пациентами часто обращаются совершенно иначе, чем здесь. В Великобритании, например, фиксации - редкость. Там медсестры, как правило, держат таких пациентов руками, а не привязывают их к кровати. Иногда это быстрее и эффективнее, чем механические ограничения, но не всегда лучшее решение: жертвы сексуального насилия иногда могут найти методы удержания особенно опасными. Британцы также больше полагаются на так называемую изоляцию, чем в Германии. Для этого они запирают сильно возбужденных пациентов в комнате с низким уровнем раздражителей, в которой они могут свободно передвигаться.
Одно можно сказать наверняка: в чрезвычайной ситуации часто есть разные варианты на выбор. «Пациенты очень разные. Мы хотим выбрать средства, которые будут для них наименее навязчивыми», - говорит Арно Дайстер. Если пациенты заболевают неоднократно, хорошей идеей будет заключение договоров о лечении. Они могут работать со своими терапевтами, чтобы указать, какие меры принуждения они предпочитают в случае кризиса. пострадавшие могут заранее указать свои пожелания в отношении лечения. Это укрепляет автономию пациентов, но иногда все же вызывает проблемы на практике, например, если неясно, насколько самостоятельным было заинтересованное лицо, когда оно писало статью. также не защищает в принципе от невольного наставления или иных ограничений свободы.
Возможна ли психиатрия с меньшим принуждением?
Немецкий совет по этике обсуждает, как общество должно ответственно относиться к «благотворительному принуждению» с 2017 года. Андреас Хайнц, директор психиатрической клиники берлинского Шарите, представил на слушаниях удивительно простую идею. Отделения неотложной помощи должны открывать свои двери в дневное время. Вместе со своей командой он смог увидеть, насколько укрепляют доверие новые правила. После этого врачи стали менее склонны к принудительному назначению лекарств. Реже пациенты нападали на соседей или персонал клиники. Но самое главное, оказалось, что после того, как дверь открылась, больные из палаты больше не валились. Однако не удалось с уверенностью определить, действительно ли эти положительные последствия были вызваны изменением политики дверей.
Сами потерпевшие часто видят пути предотвращения принудительных мер. Джулиана Мьелау из Charité и ее коллеги опросили 90 пациентов для исследования, опубликованного в 2017 году. Многие из опрошенных указали, как, по их мнению, можно было предотвратить принудительные меры: за счет частых индивидуальных терапевтических сеансов, например, тренингов по деэскалации для сотрудников, улучшения соотношения персонала или большего количества возможностей уединения в клинике..
Одним из решающих факторов является количество коек, говорит Андреас Хайнц. «По нашему опыту, палаты с более чем 18-20 пациентами слишком велики, чтобы иметь эффект деэскалации», - подчеркнул он на слушаниях в Совете по этике. Это становится особенно критичным, когда в одной палате находятся несколько агрессивных или раздражительных пациентов.
В общественном мнении психиатрия по-прежнему тесно связана с безжалостными методами, которые формировали ее в прошлом, и в некоторой степени все еще связаны сегодня. Но это может измениться. Исследования определенно показывают подходы к реализации сети ухода за психически больными с меньшим принуждением, хотя некоторые из идей возможны только при большем количестве персонала и более интенсивной терапии. Это правда, что система здравоохранения сегодня гораздо более гуманна, чем в 1970-х годах, когда психиатрическое расследование Бундестага выявило серьезные недостатки в лечении психически больных людей. Но когда дело доходит до сокращения принудительных мер, системе охраны психического здоровья еще предстоит пройти долгий путь.