Совет также назвал FAA одним из факторов, способствующих этому.
Этот Bell 407 похож на тот, что попал в аварию. Белл Вертолет
Эта история изначально была опубликована на Flying Mag.
29 января 2019 года вертолет Bell 407, выполнявший санитарную авиацию компанией Survival Flight из Бейтсвилля, штат Арканзас, потерпел крушение недалеко от Залески, штат Огайо, в результате чего погибли пилот, летная медсестра и летный фельдшер.
Вертолет врезался в лесистую местность незадолго до 7 часов утра по местному времени из-за ухудшения погоды, направляясь для перевозки пациента из одной больницы в другую. В кратком изложении своего итогового отчета Правление пояснило: «В месте вылета существовали визуальные метеорологические условия в ночное время, но имеющаяся информация о погоде указывала на то, что вдоль маршрута полета существовали снежные дожди и области инструментальных метеорологических условий (IMC)».
NTSB заявил, что вероятной причиной аварии было «непреднамеренное столкновение пилота с приборными метеорологическими условиями, неспособность поддерживать высоту и последующее столкновение с землей». В отчете также упоминается «неадекватное управление безопасностью Survival Flight, которое нормализовало несоблюдение пилотами и специалистами по управлению операциями процедур анализа рисков и привело к началу полета без всесторонней предполетной оценки погоды». Причиной аварии стал недостаточный надзор FAA за программой управления рисками эксплуатанта и неспособность потребовать от [этого и других] эксплуатантов в соответствии с Частью 135 создания программ системы управления безопасностью». Совет заявил: «Хотя у пилота вечерней смены и специалиста по управлению операциями было достаточно информации, чтобы определить вероятность снега, обледенения и ухудшения видимости на маршруте аварийного полета, их неспособность получить полную информацию по маршруту помешала им определить критические метеорологические риски аварийного полета. Кроме того, NTSB предоставил дюжину конкретных выводов по результатам расследования авиационного происшествия, а также 14 рекомендаций для Survival Flight, FAA и Национальной метеорологической службы, некоторые из которых были сосредоточены на вопросах управления, другие - на эксплуатационных темах, таких как требование использования усовершенствованных метеорологических технологий. в вертолете и на земле.
По совпадению с публикацией отчета NTSB, Фонд безопасности полетов опубликовал официальный документ под названием «Безопасность коммерческих пассажирских вертолетов». Президент и главный исполнительный директор Фонда Хассан Шахиди сказал: «Статистика показывает, что при аренде вертолетов и воздушном такси уровень несчастных случаев со смертельным исходом выше, чем в отрасли в целом. Ясно, что необходимо сделать еще больше, чтобы снизить количество авиационных происшествий с вертолетами, повысить выживаемость при авариях и разработать общеотраслевые усовершенствования в области управления авиационными рисками. Также ясно, что единого решения нет. Вместо этого для улучшения показателей безопасности в отрасли требуется сочетание краткосрочных и долгосрочных стратегий с участием операторов, производителей, регулирующих органов и потребителей. И должно быть ощущение срочности».
Что мы знаем о полете
В предрассветные часы 29 января медсестра отделения неотложной помощи Holzer Meigs связалась с двумя другими операторами вертолета скорой помощи с просьбой доставить ее пациента в методистскую больницу OhioHe alth Riverside Methodist Hospital в Колумбусе, штат Огайо. Обе компании отклонили запрос, сославшись на плохие погодные условия. Когда с Survival Flight связались, диспетчер связался с вечерним пилотом по вызову, чтобы узнать погоду и решить, может ли он принять поездку, что он и сделал через минуту. Поскольку вечерний пилот собирался уйти с дежурства, он предложил диспетчеру связаться с дневным пилотом, который, как сообщается, находился всего в пяти минутах от базы. Она приехала и забралась в уже работавший вертолет.
Совет сказал: «Не было никаких записей о том, что пилот, попавший в аварию, получал брифинг о погоде или получал доступ к каким-либо изображениям в приложении погоды (Foreflight). Кроме того, ни один из пилотов не завершил предполетную оценку рисков полета, как того требует Часть 135.617». Пилот вечерней смены сказал, что ожидал, что пилот аварийного полета завершит оценку после ее возвращения. Погода была предельной по ПВП, когда вертолет вылетел с базы Survival Flight с порывистым приземным ветром с запада и видимостью до трех миль при небольшом снегу. Прогноз предусматривал вероятность небольшого снега от 30 до 60 процентов, в то время как два аэромета предупредили о возможной умеренной турбулентности ниже 10 000 и умеренном обледенении ниже 8 000 футов.
Записанные метеорологическим радаром данные мониторинга полетных данных (FDM) показывают, что вертолет вылетел около 6:28 утра по местному времени и поднялся в юго-восточном направлении на высоту около 3000 футов. В течение следующих 22 минут вертолет пролетал две снежные полосы на пути к больнице назначения. Комиссия считает, что вскоре пилот столкнулся с IMC на втором диапазоне, после чего вертолет начал снижающийся левый разворот на 180 градусов. Следователи полагают, что пилот, возможно, пытался сбежать из непреднамеренного IMC. Однако вертолет продолжал снижаться, пока не врезался в деревья. Однако в отчете говорилось, что ни квалификация пилота, ни состояние здоровья, ни алкогольное или наркотическое опьянение, ни летная годность вертолета не были причиной аварии. Не было упомянуто никаких фактов, указывающих на то, что пилот не смог выполнить аварийный разворот, сохраняя высоту.
В кратком изложении окончательного отчета NTSB особо указал на ряд дополнительных проблем безопасности, включая отсутствие положительной культуры безопасности, одобренной руководством Survival Flight, отсутствие опыта вертолетной санитарной авиации (HAA) у руководителей инспекторы по эксплуатации, назначенные для операций HAA; отсутствие точных данных терминального доплеровского метеорологического радара, доступных в метеорологическом инструменте HEMS (вертолетная служба неотложной медицинской помощи), и отсутствие бортового самописца.
Совет назвал процесс оценки рисков Survival Flight неадекватным, о чем свидетельствует постоянное невыполнение оперативным персоналом компании заполнения листа оценки рисков перед каждым полетом, включая аварийный полет, а также решение аварийного пилота выполнить полет без инструктаж по смене смены, включая адекватную предполетную оценку рисков. Совет добавил: «Если бы была установлена система записи для записи звука, изображений и параметрических данных в кабине, это позволило бы следователям NTSB реконструировать последние моменты аварийного полета и определить, почему пилот аварии не выдержал высоту вертолета. и успешно выйти из столкновения с непреднамеренными приборными метеорологическими условиями». В отчете также содержится указание главному инспектору FAA по эксплуатации за то, что он не знал, что оценка полетных рисков (FRA) Survival Flight была неадекватной и что она не соответствовала требованиям части 135.617 или рекомендациям, содержащимся в консультативном циркуляре 135-14B. Совет считает, что POI, назначенные на вертолетную санитарную авиацию, выиграют от опыта работы с вертолетами или конкретного опыта работы с HAA.
Международная вертолетная ассоциация ответила на отчет NTSB от 20 мая 2020 года, заявив, что она «поддерживает многие рекомендации и предложения NTSB, но считает, что NTSB завышает некоторые решения, упуская из виду другие потенциально ценные программы. Джеймс А. Виола, президент и главный исполнительный директор HAI, сказал: «Мы согласны с тем, что оборудование для мониторинга полетных данных может быть ценным. Но, как было указано в ходе слушаний, отраслевые программы, использующие данные для повышения эксплуатационной безопасности, могут быть недостаточными. Мы считаем, что эти данные следует передавать в такие программы, как правительственная программа анализа и обмена информацией о безопасности полетов (ASIAS), которая анонимно собирает информацию о рейсах участвующих операторов, чтобы получить представление о том, как работает наша отрасль и где необходимы улучшения.
Виола добавила: «HAI также согласна с тем, что системы управления безопасностью (SMS) имеют место в бизнес-операциях. Однако мы также признаем, что добровольные SMS, хотя и поддерживаются FAA, не полностью оптимизируются и внедряются из-за ограниченных ресурсов». HAI заявила, что считает, что требование FAA нанимать и обучать POI для конкретных вертолетов не решит должным образом проблемы, выявленные во время слушаний NTSB, и вместо этого может привести к задержкам в реализации инициатив по обеспечению безопасности.«Проблемы безопасности, приписываемые POI во время слушания, не имели отношения к их конкретной подготовке или опыту работы с самолетом. Опыт работы с вертолетом не значительно улучшает способность специалиста по безопасности контролировать использование программы оценки рисков или SMS», - говорит Виола. «HAI беспокоит то, что операторы вертолетов в конечном итоге будут ждать своего конкретного POI вертолета, который внезапно окажется в очереди или по какой-либо иной причине недоступен, и в результате инициативы по безопасности будут отставать».