Здоровье за счет других
Измельченный поезд, рухнувший мост, обломки и хаос, куда ни глянь. Когда прибывают спасатели, множество людей уже мертвы или ранены, кричат, умирают. Но кому врачи должны помочь в первую очередь? Ограниченность медицинской помощи стала очевидной не только после аварии на поезде Эшеде в 1998 году. Даже в повседневной жизни врачи борются с проблемами финансирования - и вопросом, кто получает те или иные виды лечения, если средств на всех не хватает.
В случае катастрофы вроде крушения поезда в Эшеде врачи знают, что делать. Они ходят по месту аварии, бегло осматривают пострадавших и делят их на три группы: легкораненые, которые могут подождать, тяжелораненые, нуждающиеся в немедленном лечении, и безнадежные, чье лечение заняло бы слишком много времени в условиях данные обстоятельства. Время драгоценно для других раненых.
Это так называемое правило сортировки или классификации восходит к временам наполеоновских войн, когда солдаты умирали как мухи на полях сражений, а медицинская помощь еще не могла творить чудеса. Тем не менее, сегодня широко распространена сортировка в случае стихийного бедствия. Потому что благодаря, казалось бы, жестокому разделению спасается как можно больше жизней.
Классификация нуждающихся - это правило здравого смысла, а не благотворительности. Поскольку никто не знает, к какой группе он или она будет принадлежать, если наступит худшее, но в то же время оставление одних увеличивает шансы для остальных, допустить смерть одних, чтобы спасти жизни других, является рациональным выбором.. Основное внимание уделяется не обязательству спасать каждого человека, а возможным последствиям для всех участников. Сортировка - утилитарная мера. Это приносит наибольшую пользу всем.
Этика перед лицом дефицита товаров
Там, где товаров не хватает, будь то из-за острой потребности или в качестве постоянного условия, возникает вопрос об их распределении. Это особенно чувствительно в медицине, где, например, предпочтение одному реципиенту органа может привести к смерти другого нуждающегося. Тем не менее, решения должны быть приняты - решения, которые должны быть достаточными для того, чтобы их мог принять любой, независимо от того, насколько болезненными они могут быть для них.
Вопросы чрезвычайной и распределительной справедливости поднимались уже в древние времена, например, при знаменитом «Совете Карнеада»: два человека, потерпевших кораблекрушение, но только одна доска, чтобы спасти их. Почти 2000 лет спустя философ Иммануил Кант объяснил, что «Необходимость не знает заповеди». Никто не может преследовать оставшегося в живых, если он присвоил себе правление за счет другого - ни юридически, ни морально. Однако все было бы иначе, если бы третья сторона должна была решить судьбу двух моряков. Это должно, по крайней мере, учитывать мораль.
Сегодня научная дисциплина этики пытается отдать должное этой задаче. Этика распределения, относительно новая дисциплина, имеет здесь особое значение. Термин «распределение» на самом деле происходит из экономики, где он описывает распределение ограниченных ресурсов для различных целей. Этот термин появился в этике только два года назад в этой стране, где теперь он описывает этичное обращение с дефицитными товарами ввиду растущей рыночной ориентации медицины и наук о жизни.
Хотя некоторые ученые занимаются исследовательскими проектами по этой теме, моральный философ Вейма Люббе из Лейпцигского университета возглавляет единственную в Германии кафедру психологии распределения. Во вступительном мероприятии она объясняет свой классический пример особых проблем своего предмета первокурсникам: серьезно больному Дэвиду можно помочь только инъекцией очень специфической сыворотки, ампула которой всего одна. В то же время эта ампула могла бы спасти еще пятерых неизлечимо больных людей, если бы ею поделились между ними. Дэвиду, однако, нужно все. Кому врачи должны вводить дозу? Решение кажется ясным: задача состоит в том, чтобы спасти большинство.
Когда вакцины недостаточно
Сейчас крайне редко встречается только один флакон препарата. Однако пример не далек от практического: в случае пандемии гриппа, предупреждают Эзекиль Эмануэль и Алан Вертхаймер из Национальных институтов здравоохранения США, при нынешних мировых ресурсах можно будет производить только 425 миллионов доз вакцины ежегодно. если после разработки сыворотки действительно все заводы производили только новое лекарство. В первый год вспышки заболевания собственных ресурсов страны хватило как раз на вакцинацию десяти процентов граждан США.
Около 500 000 смертей от вспышки испанского гриппа в 1918 г., 70 000 смертей от эпидемии 1957 г. и 34 000 смертей в 1968 г. только в США демонстрируют важность надлежащей готовности. В целом, по оценкам Эмануэля и Вертхаймера, на сегодняшний день в Соединенных Штатах от гриппа умерло почти два миллиона человек. Но кого следует защищать, если непосредственный доступ к вакцине есть лишь у немногих?
Национальный консультативный комитет США по вакцинам (NVAC) и Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) недавно предложили список приоритетов. медицинское обслуживание для всех - поддержание общественного порядка является первоочередной задачей.
Вторую группу составляют люди со значительно повышенным риском заболевания, беременные женщины, сотрудники полиции, пожарные и члены правительства. По их словам, прививаться должны маленькие дети, пожилые люди и люди с несколько повышенным риском. Только в конце концов здоровые люди в возрасте до 65 лет получают защиту от гриппа.
Перечень основан на опыте 1957 и 1968 годов. Наибольшую группу риска составляли пожилые люди, больные и маленькие дети. Соответственно, по мнению двух организаций, им также следует уделить первоочередное внимание - это позволило бы спасти как можно больше жизней. Но пандемии гриппа непредсказуемы. Например, испанский грипп особенно сильно ударил по молодым здоровым людям. Однако NVAC и ACIP ставят их на последнее место после гробовщиков.
Молодые против Старых
Так как же следует принимать решение, если невозможно классифицировать тех, кто подвергается острому и менее острому риску, но все заслуживают равной защиты? Эмануэль и Вертгеймер предлагают другое взвешивание: особой защиты заслуживают не старые и больные, а здоровая молодежь, потому что у них еще вся жизнь впереди. Соответственно, при вакцинации после обеспечения общественного порядка следует прививать тех людей, которые еще мало продвинулись в своем жизненном цикле. Среди них молодые люди в возрасте до 40 лет получают наивысший приоритет. Они могли бы больше всего вложить в свою жизнь и получить от этого наименьшую пользу.
В обществе, члены которого стареют, такие предложения быстро вызывают возмущение. Старые люди стоят меньше, чем молодые? Авторы явно отрицают это. Тем не менее, объясняют они, мы часто находим смерть молодого человека более трагичной, чем смерть пожилого, именно потому, что у молодого человека было еще так много всего впереди, в то время как у пожилого человека была полноценная жизнь, на которую можно было оглянуться.
Вместо утилитарного подхода принципа NVAC по спасению как можно большего числа людей Эмануэль и Вертхаймер полагаются на эгалитарные равные возможности: у каждого должна быть возможность прожить долгую жизнь.
Борьба между утилитаризмом и эгалитаризмом проходит через каждое решение о распределении дефицитных благ: в основном все имеют равные права на благо, в то же время предсказуемость последствий манит обесценивание личности в пользу вся группа. В ходе роста ценового давления в секторе здравоохранения проблема неуклонно усугубляется. Потому что с научно-техническим прогрессом в медицине и растущей доступностью более качественных, но и более дорогих методов лечения возрастает потребность в эффективности со стороны бизнеса и политики, а значит, и в оценке воздействия.
На пике эффективности?
Эффекты такого давления в медицине двояки. С одной стороны, ставится под сомнение ценность определенных методов лечения для разных групп пациентов. Операцию на колене 82-летнему человеку труднее провести перед центром затрат, чем 40-летнему. С другой стороны, специалист по этике распределения Вейма Люббе уверена, что сами методы вскоре будут поставлены под сомнение. Ирония прогресса в том, что, хотя и разрабатываются все более совершенные методы лечения, пациенты не в состоянии извлечь из них пользу: ноу-хау есть, но его массовое применение выходит за рамки бюджета.
Если бы утилитарное правило сортировки применялось и к этой проблеме, дорогостоящая химиотерапия должна была бы быть остановлена в принципе, чтобы использовать высвобожденные деньги, например, для улучшения лечения в психиатрических учреждениях. Такое предложение все равно вызовет бурю негодования. Сортировка считается чрезвычайным правилом, а не средством принятия решений в повседневной жизни. Тем не менее эксперты предупреждают, что из-за демографических изменений и роста гериатрических заболеваний вскоре, возможно, придется принимать трудные решения. В конце концов, продление жизни тоже стоит денег, а деньги - дефицитный товар.