Медицина и злоупотребление властью
В 2019 году три скандала попали в заголовки медицинских исследовательских учреждений. Есть ли у университетской медицины структурная проблема?
Heidelberg положил начало: в марте 2019 года презентация весьма неоднозначного анализа крови на рак молочной железы потрясла университетскую больницу. Поэтому позже было возбуждено дисциплинарное производство в отношении Кристофа Зона, руководителя женской клиники Гейдельбергского университета.
Мюнхен последовал в июле. Общество Макса Планка уволило директора клиники психиатрии Института Макса Планка (MPI) Мартина Кека без предварительного уведомления.
В последний раз, в сентябре 2019 года, внимание привлекло Тюбинген: Немецкий исследовательский фонд (DFG) объявил, что он заблокировал всемирно известного исследователя мозга Нильса Бирбаумера в качестве заявителя и рецензента на пять лет. Ранее Бирбаумер обвиняли в манипулировании данными.
Три скандала, одна закономерность?
Три случая. Все они попали в заголовки газет в 2019 году. Двое профессоров - врачи, третий, Бирбаумер, - нейрофизиолог, много лет проучившийся в медицинском институте. Все трое мужчины. Никто из них не моложе 50 лет.
Это все просто совпадение? Случай избирательного восприятия? Или здесь есть общая закономерность? Что говорят такие примеры о медицинской системе и конкретно об университетской медицине?
Ничего особенного, говорит Хейо Кремер. 59-летний мужчина возглавляет Медицинский университет Шарите с начала сентября. «Люди, которые работают в университетской медицине, - объясняет он, - такие же, как и в любой другой организации, никаких отличий». Между прочим, Кремер сам не врач, а фармацевт и фармаколог.
Наука встречается с экономикой
Кремер согласен с тем, что университетская медицинская система отличается от других. Он говорит: «На самом деле в медицине существует только уникальное сочетание науки и крупного коммерческого предприятия, больницы». И далее: «Я не знаю ни одного инженерного факультета, у которого был бы свой автозавод». Для Кремера эта особенность приводит к уникальному ценовому давлению, в котором находится университетская медицина.
Это ценовое давление является выражением другого явления: по сравнению с другими академическими дисциплинами, медицина требует огромных денег. В 2017 году доходы университетов Германии составили 54 миллиарда евро. 18 миллиардов, треть из них, пошли на университетские больницы. По данным Федерального статистического управления, в 2018 году немцы тратили на свое здоровье более одного миллиарда евро - в день.
Деньги тесно связаны с властью в нашем обществе. А там, где концентрируются деньги и власть, например, на вершинах компаний, доля мужчин обычно особенно высока и по сей день. Лицо медицины давно изменилось, две трети будущих врачей теперь женщины. В 2002 году их доля составляла чуть меньше половины.
Однако это изменение еще не достигло уровня управления медицинских исследовательских институтов, клиник и университетов. В 2018 году женщины занимали лишь пятую часть медицинских профессорских должностей.
Теперь никто не скажет, что даже если вы находитесь на вершине иерархии медицинских исследований, вы автоматически зарабатываете непомерную сумму денег. Но бюджеты, за которые отвечает управленческий персонал, часто очень велики. А главврачи в поликлиниках могут добиваться заоблачных зарплат, если будут к этому стремиться. Для этого они должны пройти обучение и, как правило, проводить исследования с определенной целью. В отличие от частного сектора, путь к высокой зарплате лежит через академическую карьеру.
Чем больше искушений, тем больше система должна защищать людей от них
Возможно, еще более важным для властолюбивых людей является другой аргумент: пока инженеры, если придерживаться примера Кремера, работают над автомобилями, медики лечат людей. Или они потенциально закладывают основу для завтрашних терапевтических прорывов своими исследованиями. Ей сопутствуют страхи и надежды больных и их близких. Это наделяет врачей особой силой, а также создает репутацию, которая достигает мистического уровня даже в нашем современном мире.
Теперь предположим, что Кремер прав. Что люди, которые работают в медицине, ничем не отличаются от людей, работающих в других областях. Тогда это означает: вы не более автоматически защищены от искушения, чем кто-либо другой. И то в предмете, в котором соблазнов, см. выше, у людей с повышенной потребностью в признании больше, чем во многих других.
Конечно, чем больше искушений, тем крепче должна быть построена система, которая ограждает от них людей, огораживает их подходящими структурами и правилами. И тут снова становится интересно. Как журналист, исследующий эту тему, вы ясно замечаете, что как только заходит речь об иерархиях и карьерных траекториях в медицине, многие люди замолкают. Потому что они сами являются частью этих иерархий: как зависимые или как ответственные. И все же, или именно благодаря этому, вырисовывается очень четкая картина.
Структура, поощряющая послушание
До сих пор для медицины характерна профессорско-преподавательская система с почти феодальными структурами во многих местах, хотя кафедральный принцип, на котором она основана, уже давно официально упразднен почти везде. Вверху: профессор и заведующий кафедрой, который часто также является директором клиники, с толпой частных лекторов и «экстраординарных профессоров», которые также являются его старшими врачами, а также докторанты, постдокторанты, постдоки и ассистенты врачи.
Все они зависят от его благосклонности, все они волей-неволей вписываются в структуру, которая поощряет послушание и редкое несогласие. Ординариус, официально так больше не называющийся, делает карьеру в профессиональной сфере, характеризующейся деньгами и/или властью над человеческим здоровьем. Или он их не делает - если кто-то из его последователей вызывает у него недовольство.
Любой, кто также является главврачом и занимает кафедру, всегда зарабатывает три вещи: за счет зарплаты государственного служащего профессора, работы в клинике и за счет частной ликвидации, частного медицинского счета расходов на лечение в дополнение к уставному здравоохранению страховые компании, которые могут создавать неправильные стимулы - ровно как дополнительный доход от пациентов из-за рубежа. Часто бывают и прибыльные должности специалистов.
Конструкции, адаптированные к одиноким вершинам
В большинстве случаев такие иерархии и процессы, ориентированные на профессора или главного врача, не приводят к плохой медицине или научному мошенничеству. В большинстве случаев кресла занимают обычные персонажи, посредственные и хорошие, умеющие правильно распоряжаться своей необыкновенной силой.
Возможно, даже больше плохих ученых оказывается в медицинской системе, чем в других дисциплинах. Во всяком случае, это подтверждается данными онлайн-платформы Vroniplag, которая ищет научные диссертации знаменитостей на предмет плагиата. В целом (стоматологические) медицинские докторские диссертации и абилитации составляют около 100 половины из примерно 200 расследованных подозрительных случаев, авторов которых Врониплаг обвиняет в обмане.
По крайней мере, у 22 из них были отозваны их титулы - потому что занятые профессора наверху не смотрели слишком внимательно, потому что они были перегружены работой? В любом случае, именно отсюда берут свое начало споры о качестве врача, которого часто осуждают как узколобого.
Главные врачи перегружены, но не сдают своих полномочий
Инсайдер говорит: «Сегодня медицинские дисциплины слишком сложны, чтобы профессор мог интеллектуально овладеть уходом за пациентами, а также исследованиями и преподаванием, а также управлять своей клиникой». Многие главврачи перегружены, «но не признают этого, не отказываются от своей власти и терпят неудачу».
И есть еще кое-что, что усложняет ситуацию: высокий уровень медицинского образования, что создает дополнительное конкурентное давление между конкурентами в разных местах. Сотрудники сообщают, что между различными специализированными дисциплинами и клиниками внутри клиники часто существует почти разрушительная конкуренция.
Пока профессорская система продолжает доминировать в культуре, ничего не изменится
И еще есть остатки с 1 по 19. Культ гения, восходящий к 19 веку и ранее, сделал из врача больше, чем особо высококвалифицированного ремесленника. И точно так же, как власть кодируется деньгами, понятие гениальности по-прежнему в значительной степени кодируется мужским полом в нашем обществе.
Вкратце: профессорам медицины, директорам клиник и медицинским исследователям часто не хватает корректирующих средств в чрезвычайно конкурентной среде, потому что у них нет коллеги, который мог бы сказать им заблаговременно: это так не работает. Медицинская система не готова к ним. И в этом настоящая проблема медицины.
Три громких скандала в этом году, все из медицины или тесно связанные с ней, трое мужчин старше 50 лет находятся в центре внимания расследования: все это просто совпадение? Могло ли такое нагромождение скандалов произойти в совсем другой науке, например германистике или химии?
Наследие обычной системы
Вряд ли. Что ничего не говорит об индивидуальной вине или ответственности трех профессоров, названных в качестве примеров. Комиссии и другие следственные органы должны были принять решение по ним или все еще находятся в процессе их принятия. В их случаях также могла действовать совершенно иная динамика.
Но многие говорят: пока профессорская система, которая была официально упразднена почти повсеместно в 1970-е годы, все еще доминирует в культуре, с новым стартом в медицине ничего не произойдет. Ведомственная структура с меньшими подразделениями и ответственностью, распределенной по большему количеству плеч, при равном участии ученых-естествоиспытателей могла бы решить проблему иерархии в медицине. И, таким образом, возможно, также проблема качества. Сейчас во многих местах есть подходы к таким реформам, в том числе и в Шарите.
Их босс Кремер, который, конечно, не слишком возражает против комплексного введения отделов, осторожно критикует систему. Он говорит: «Мы должны… всегда критически относиться к нашим собственным организационным структурам и быть готовыми к изменениям. На мой взгляд, готовность к этому высока, особенно среди молодых директоров клиник».