Разочаровывающий анализ основных причин
Снова и снова сообщения о необычных скоплениях редких заболеваний тревожат население. Они хотят - и правильно - понять причину этих кластеров. Однако такое встречается только в исключительных случаях.
Это бесконечная история, которая началась 15 лет назад с атомной электростанции Крюммель. В близлежащих городах, муниципалитете Эльбмарш, местное население беспокоило заметное увеличение детской лейкемии. Возможная причина была быстро выявлена: подозрение пало на близлежащие атомные станции Geesthacht с атомной электростанцией Крюммель и исследовательским центром GKSS..
Две комиссии экспертов - одна из Нижней Саксонии, вторая из земли Шлезвиг-Гольштейн - затем посвятили этой проблеме 14 лет. Результат: эксперты шлезвиг-гольштейнской группы окончательно поссорились настолько, что осенью 2004 г. часть комиссии в знак протеста ушла в отставку и не было даже совместно составленного итогового отчета. Одна сторона удостоверяет чистоту ядерных объектов и приписывает накопление лейкемии чистой случайности, другая винит в этом замаскированную ядерную аварию 1980-х годов.
Причина в темноте
Не каждый кластер вызывает такой ажиотаж, но все они проблемные. Это правда, что некоторые болезни, особенно редкие, такие как детский рак, возникают снова и снова в необычных скоплениях в узких пространственных и временных рамках. Но почему это так - загадка. С одной стороны, местные объекты, такие как атомные электростанции, свалки опасных отходов или высоковольтные линии, могли быть причиной заболеваний, с другой стороны, они могли быть и чисто случайными. Потому что статистика говорит только о том, что в определенный период времени можно ожидать определенное количество случаев - они не обязательно должны быть равномерно распределены в пространстве, но могут и хаотично скапливаться в определенном месте.
Так что проблемы при поиске причин кластера уже начинаются с определения же: Обычно скопление определенного заболевания обнаруживается в определенной местности, например общине. «Как только вы установите границы по-другому, кластер может исчезнуть, - говорит Хайо Зиб из рабочей группы по эпидемиологии и международному общественному здравоохранению Билефельдского университета, - это должно быть вам ясно».
Техасский снайпер
Эта проблема также известна как «техасский феномен меткого стрелка». Согласно американскому анекдоту, техасский снайпер стреляет в стену, затем подходит и рисует цель вокруг самого большого скопления пулевых отверстий. Этой работой он хвастается перед друзьями как отличный снайпер. Сообщения с скоплений надо оценивать так же осторожно, как и заявления техасца о его стрелковых качествах, потому что и здесь можно было бы сначала броситься в глаза набору случаев, который лишь потом сужается, потому что, например, ядерная держава растение оказалось поблизости.
Конечно, необычное скопление случаев заболевания беспокоит местное население, поэтому к сообщениям о кластерах всегда нужно относиться серьезно. Однако Петер Каатш, глава Немецкого регистра детского рака в Майнце, предостерегает от слепой активности: «Мы всегда говорим: если у вас есть кластер, не паникуйте, просто подумайте объективно!» Потому что большинство зарегистрированных кластеров не выдерживают первоначальной проверки. Часто суммируют несколько различных клинических картин, или в сравнении с контрольными сообществами, или путем точного анализа течения с течением времени показывают, что, хотя и происходит накопление, оно остается в пределах нормального статистического диапазона вариаций.
Если, однако, действительное накопление может быть подтверждено, как это имеет место, например, в Крюммеле, то необходимо искать возможные причины. Трудная задача! Поскольку иногда вообще не может быть найдено ни одного возможного триггера, в других случаях во внимание принимается довольно много: Полигон опасных отходов может содержать сотни различных токсичных веществ, многие из которых могут быть связаны с наблюдаемым заболеванием. Или, как в случае с детским раком, поиск усложняется тем фактом, что совсем не ясно, какие триггерные факторы следует учитывать. «Причина детского рака неизвестна, - говорит Кач. «В развитии рака играют роль многие факторы, некоторые из которых не провоцируют заболевание, а лишь способствуют его развитию».
Только несколько случаев
Если кластерный анализ проводится тщательно, эксперты сначала собираются вместе и собирают все возможные причины в ходе большого мозгового штурма, которые затем исследуются одна за другой на предмет связи с наблюдаемым кластером.
Эпидемиологам приходится иметь дело со следующей большой проблемой: кластер всегда состоит из очень небольшого числа случаев. В случае Крюммеля сейчас 15 случаев за 15 лет, что значительно больше, чем можно было бы ожидать статистически, но слишком мало для чистой статистической обработки. «Это одна из основных трудностей в осмысленном изучении кластера», - говорит Зиб.
В большинстве случаев это тоже не работает. Американские центры по контролю за заболеваниями (CDC) изучили 108 кластеров рака, появившихся в течение двадцати лет, на предмет возможных причин: Результат: не удалось найти четкую причину ни для одного кластера. «В целом кластерные исследования отрезвляют, - говорит Зиб. «Мы, эпидемиологи, не занимаемся кластерными исследованиями, потому что знаем, что эти исследования часто безуспешны».
Кластеры как раннее предупреждение
Тем не менее, это важно - не в последнюю очередь из-за сильного общественного интереса, который постоянно вызывают кластерные отчеты. Поэтому в 1990 году CDC выпустил обширные рекомендации, в соответствии с которыми следует обрабатывать кластеры. В Европе кластерам также придается большое значение: в 1999 году ЕС запустил программу действий по улучшению ситуации с редкими заболеваниями, часть которой направлена на оптимизацию раннего предупреждения и быстрого реагирования на сообщения о кластерах.
Хотя наблюдаемый кластер очень трудно изучать сам по себе по статистическим причинам, он часто служит поводом для проведения крупномасштабного эпидемиологического исследования. Таким образом, получают большее количество случаев, которые также можно сравнивать с контролем, и при таком расследовании также можно лучше исключить смешанные факторы. Таким образом можно достаточно надежно установить или опровергнуть связь между болезнью и причинным фактором.
Общественное давление
Несмотря на статистические трудности, при изучении кластеров эпидемиологи всегда сталкиваются с проблемой представления случая и его обработки общественности в прозрачной и понятной форме. Следует с самого начала разъяснить населению, что существуют четкие пределы статистического анализа кластера. Кроме того, велика вероятность, что причина вообще не будет найдена.
Общение таким образом - непростая задача. Из-за сильной эмоциональной вовлеченности пострадавшего населения им нужны четкие заявления о триггере, который, как они хотели бы знать, устранен. Однако, если население хорошо вовлечено в процесс, они могут в конечном итоге не быть довольными, если причина не будет найдена, но, по крайней мере, они чувствуют, что сделано все возможное.
Оптимальный образ действий, который также в достаточной мере учитывает сомнения населения, возможно, может предотвратить выход дела из-под контроля, как это произошло в Крюммеле, даже если расследование - как это принято - либо не может подтвердить наличие скопления вообще, либо приходит к неудовлетворительному выводу: нет четкой причины накопления болезни.