Не хочется
Некоторые люди с психическими заболеваниями не только чувствуют себя подавленными, но и больше не чувствуют радости. Как им помочь?
"Когда я встретил своего партнера, у меня были самые счастливые шесть месяцев в моей жизни. Я только что получил свою первую работу и смог содержать свою семью." Для молодой женщины, которая называет себя Сарисой на интернет-платформе Reddit, это чувство теперь кажется далеким. В течение нескольких месяцев она продолжает писать, она потеряла всякий интерес к жизни. «Когда я думаю о том, как я могу чувствовать себя так всю оставшуюся жизнь, я думаю о том, чтобы покончить с собой. Сариса не одинока на Reddit со своим отчаянием и беспомощностью: сотни пользователей форума описывают свою неспособность что-то чувствовать под ключевым словом «ангедония». Они рассказывают друг другу, что уже пытались снова обрести вкус к жизни, и делайте друг другу смелость.
Термин ангедония является аналогом греческого слова «hēdonē´», что означает радость или удовольствие. Французский психолог Теодюль Арман Рибо придумал термин для обозначения патологического отсутствия радости в конце XIX века. Это затрагивает многих людей с психическими расстройствами и иногда ложится тяжелым бременем на пострадавших. Современный термин больше не относится только к потере удовольствия от приятных переживаний, но и к уменьшению интереса к получению этих переживаний.
Счастье четко отличается от печали. Исследования мозга показывают, что положительные и отрицательные эмоции - это не просто две стороны одной медали. «Скорее, кажется, что речь идет о двух разных измерениях, каждое из которых основано на собственной нейронной системе», - объясняет Хенрик Вальтер. Он является профессором психиатрии, психиатрической неврологии и нейрофилософии в берлинском Charité и возглавляет область исследований разума и мозга в Клинике психиатрии и психотерапии.
Со своей рабочей группой он исследует основы радости жизни и ее отсутствие. Ее текущий проект под названием ELAN направлен на то, чтобы способствовать лучшему пониманию нейронных механизмов ангедонии. Это не единый симптом, но он может влиять на разные функции мышления, чувств и действий и, следовательно, на разные нейронные цепи. В общих чертах ее можно разделить на два подтипа: предвосхищающая ангедония, характеризующаяся отсутствием ожидания, и чахоточная ангедония, связанная с фактическим отсутствием радости и удовольствия. Хенрик Вальтер и его коллеги даже предполагают наличие четырех компонентов: в дополнение к удовольствию в момент опыта может быть нарушено ожидание, мотивация поиска потенциально приятной ситуации и последующая оценка того, насколько полезным был опыт.
Например, представьте, что вы хотите пойти в кино. Для того, чтобы принять решение, сначала нужно радостное предвкушение. Вы заинтересовались фильмом и надеетесь, что он вам понравится. Тогда мотивация должна быть достаточной, чтобы принять определенное количество усилий. В конце концов, вы должны организовать визит, подготовиться, выйти из дома и вложить деньги в билеты и, возможно, в попкорн по завышенной цене. Во время фильма в лучшем случае забавляешься, взволнован ожиданием следующего поворота или тронут трагедией истории. В конце концов вы взвешиваете - в основном бессознательно - стоил ли опыт затраченных усилий и хотели бы вы повторить его в ближайшем будущем. Если одна или несколько из этих функций нарушены, возникает ангедония: веселье отходит на второй план, жизнь теряет свою остроту.
Аспект многих болезней
Ангедония является одним из трех основных симптомов депрессии, наряду с депрессивным настроением и отсутствием драйва. Кроме того, у людей с шизофренией и биполярным расстройством также часто развивается ангедония. Снижение удовольствия также может возникать при посттравматическом стрессовом расстройстве, расстройствах пищевого поведения, тревожных расстройствах и зависимостях. Ангедония возникает даже при некоторых неврологических расстройствах, особенно у пациентов с деменцией, вызванной болезнью Альцгеймера, болезнью Паркинсона, а иногда и у пациентов с черепно-мозговыми травмами.
Связь между ангедонией и депрессией хорошо известна. Те, у кого отсутствует интерес к жизни, имеют повышенный риск развития депрессии. Пациенты с выраженной ангедонией также имеют худший прогноз. Это было доказано, среди прочего, данными группы под руководством психолога Даны МакМакин, работавшей в то время в Университете Питтсбурга. В их исследовании приняли участие 334 подростка с депрессией. Все они получали антидепрессант, принадлежащий к классу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Лекарство ни на кого из них не подействовало. Поэтому ученые случайным образом назначали молодым пациентам новую терапию: в течение шести месяцев они либо получали другой СИОЗС, либо получали препарат, а также проходили когнитивно-поведенческую терапию. Почти 40% участников почувствовали себя настолько лучше, что больше не соответствовали диагностическим критериям депрессии. Остальные отличались от выздоровевших в основном одним признаком: ангедонией. Единственным симптомом, который она предсказала, было худшее течение. Испытуемые, у которых безрадостность была особенно выражена, выздоравливали медленнее. Кроме того, у пострадавших было меньше дней без депрессии, и в среднем их болезнь была более тяжелой. Дальнейшие исследования показывают, что ангедоническая депрессия чаще рецидивирует и имеет более высокий риск смерти. Например, молодые люди, которые на самом деле пытаются покончить жизнь самоубийством, испытывают большую ангедонию, чем те, кто только думает об этом.
Некоторые люди более склонны к ангедонии от природы. Вероятно, присутствует наследственный компонент. Стрессовые жизненные обстоятельства также способствуют развитию безрадостности. Хронический стресс может повлиять на мезолимбическую систему головного мозга. Это действует через нейромедиатор дофамин на мотивацию, основанную на вознаграждении, и процессы обучения. Сбои в работе обнаруживаются у людей, находящихся в депрессии, а также у здоровых людей, страдавших депрессией в прошлом, и у молодых людей с травмирующими переживаниями детства. Согласно распространенной гипотезе, так называемые негативные симптомы шизофрении, для которых часто характерна ангедония, обусловлены недостатком дофамина в мезокортикальном отделе системы вознаграждения, т. е. в связях с корой головного мозга. Согласно современным данным, в ангедонию вовлечены мезолимбические и мезокортикальные области.
Депрессию, связанную с ангедонией, часто нельзя облегчить с помощью обычных лекарств. При лечении депрессии основное внимание уделяется депрессивному настроению. Антидепрессанты в основном нацелены на нейротрансмиттер серотонин. Однако, поскольку ангедония, по-видимому, связана с изменениями дофаминергических сигнальных путей в головном мозге, ученые сейчас тестируют соответствующие препараты. Прамипексол, активный ингредиент, используемый при болезни Паркинсона, связывается с дофаминовыми рецепторами и, таким образом, имитирует действие вещества-мессенджера. При этом он избирательно стимулирует рецепторы типов D2 и D3, которые находятся в прилежащем ядре и полосатом теле. У пациентов с болезнью Паркинсона прамипексол не только уменьшает двигательные симптомы. В то же время лекарство оказалось эффективным против беспокойства, депрессии и безрадостности, от которых часто страдают больные. В первой серии лечения пациентов с хронической депрессией и биполярным расстройством с выраженной ангедонией препарат показал эффект: высокие дозы прамипексола в дополнение к предыдущему препарату улучшили симптомы у трех четвертей участников. Однако эти предварительные успехи должны быть подтверждены дальнейшими клиническими исследованиями.
С лекарством, чтобы насладиться?
Henrik W alter считает вероятным, что препараты, влияющие на дофаминовую систему, могут лучше подходить для лечения ангедонии, чем классические антидепрессанты. «Обычные антидепрессанты не увеличивают способность получать удовольствие, они могут даже уменьшить ее. Например, они ухудшают либидо и способность испытывать оргазм». Тем не менее, ситуация с исследованиями в настоящее время слишком скудна, чтобы можно было дать рекомендацию. И лекарства тоже опасны. «Агонисты дофамина могут усугубить депрессию и, в худшем случае, спровоцировать психоз», - предупреждает Ульрих Хегерл, психиатр и председатель Немецкого фонда помощи при депрессии.«Только в Германии более четырех миллионов человек с депрессией, поэтому не стоит питать ложных надежд». Аналогичной точки зрения придерживается психиатр и главный врач клиники Кенигсхоф в Крефельде Ян Дреер. «Возможно, препараты, воздействующие на дофаминовую систему, улучшают ангедонию», - объясняет он. «Однако, поскольку они доказали свою неэффективность при общих депрессивных симптомах, на мой взгляд, мало что было достигнуто. В повседневной клинической практике мы рассматриваем клиническую картину в целом».
В обзоре, опубликованном в 2019 году, группа под руководством Бинг Цао из Пекинского университета затронула тему того, какие препараты можно использовать для противодействия ангедонии. Авторы рассмотрели 17 исследований о влиянии 14 препаратов на взрослых с депрессией. Большинство антидепрессантов мало облегчали симптомы. Вещества, влияющие на мессенджер мелатонин и, таким образом, на цикл сна и бодрствования, показали себя сравнительно хорошо. Анестетик кетамин, который используется «не по прямому назначению» в Германии в качестве дополнительного лечения резистентной к терапии депрессии, особенно быстро действовал против ангедонии в одном из рассматриваемых исследований: улучшение было наиболее очевидным в первые три дня после вливания.
Уровни несчастья
В дополнение к различным компонентам выделяют также домены ангедонии. Их можно условно разделить на физические и социальные характеристики. Социальная ангедония характеризуется снижением удовольствия от разговоров, встреч и других социальных взаимодействий. Пострадавшие иногда полностью отказываются. С другой стороны, физическая ангедония - это неспособность получать удовольствие от физических стимулов, таких как массаж, секс или хорошая еда. Распространенным опросником, который охватывает оба аспекта, является шкала социальной ангедонии/шкала физической ангедонии. Соглашаясь или не соглашаясь с такими утверждениями, как «Я люблю смеяться над шутками с другими» или «Когда я прохожу мимо пекарни, запах свежего хлеба часто вызывает у меня голод», он измеряет, какая область находится на переднем плане для отдельного пациента.
Исследования показывают, что эти два аспекта отражают уникальные аспекты, которые часто сосуществуют. Людям с шизофренией иногда трудно поддерживать долгосрочные межличностные отношения, и они менее склонны получать удовольствие от физических удовольствий. Депрессивные люди с симптомами ангедонии страдают от потери аппетита и социальной изоляции чаще, чем люди с депрессивным настроением. Некоторые, с другой стороны, теряют удовольствие только в определенных сферах жизни. Исследователи надеются, что выявление таких подтипов депрессии позволит в будущем проводить более целенаправленное лечение.
Кетамин помогает некоторым людям с депрессией, даже когда стандартные антидепрессанты не действуют. Как он это делает, до сих пор во многом неясно. Его влияние на habenulae, два тонких пучка нервных волокон в промежуточном мозге, может быть решающим. В экспериментах с обезьянами вознаграждение стимулировало дофаминергическую систему, в то же время снижая нервную активность в уздечке. Обратный случай был в случае, когда ожидаемое вознаграждение не материализовалось: дофаминергические нейроны активизировались меньше, а клетки крючков стали более активными. «Габенула тесно связана с системой поощрений. Очевидно, они образуют противовес, своего рода систему против поощрений», - говорит психиатр Фолькер Арольт из университетской больницы в Мюнстере. При депрессии эта система, вероятно, сбивается, и кетамин способствует нормализации сверхактивных габенул. «Однако кетамин может вызывать привыкание. Вот почему его следует принимать только под наблюдением врача», - отмечает Ульрих Хегерл. Кроме того, эффект длится недолго, поэтому лечение необходимо регулярно повторять. Авторы обзорной работы отмечают, что информативность ограничена в связи с небольшим количеством и разницей методов рассматриваемых исследований. Они рассматривают это как отправную точку для дальнейших исследований эффективных лекарств от ангедонии.
Программа, стимулирующая положительные эмоции
А как насчет второй опоры лечения депрессии, психотерапии? Устоявшиеся психотерапевтические методы лечения депрессии в первую очередь пытаются изгнать мрачные мысли и чувства и поднять настроение. Согласно опросу, проведенному в Бельгии в 2015 году, терапевты обычно стремятся бороться с негативными чувствами. Опрошенные пациенты, напротив, желали восстановления позитивного отношения к жизни. Команда под руководством Мишель Краске из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе протестировала подход, учитывающий это, в 2019 году. Исследователи сравнили психотерапевтическую программу, направленную на поощрение положительных эмоций, с программой, которая в первую очередь предназначена для изгнания негативных. Первый, «Лечение положительными эмоциями», был предназначен для улучшения трех компонентов у пациентов с депрессией и тревогой: предвкушение, удовольствие и обучение с вознаграждением.
Начальная фаза программы предназначена для создания предвкушения. Он основан на «модели усилителя-потери» депрессии, разработанной американским психологом Питером Левинсоном в 1970-х годах. Согласно этому, болезнь возникает из-за недостатка положительного опыта и увековечивается порочным кругом летаргии и социальной изоляции. С этого можно начинать терапию. Даже если больному не хочется, он должен заниматься тем, что раньше доставлял ему удовольствие: встречаться с друзьями, петь в хоре или печь торт. Этот метод также используется в когнитивно-поведенческой терапии и показывает хорошие результаты. Наученное поведение избегания разрушается, и у пациента появляется возможность снова испытать приятные переживания. Это прокладывает выход из депрессии; Основная идея заключается в том, что жизнерадостность постепенно вернется. При лечении положительными эмоциями пациент должен записывать свое настроение до и после опыта. На последующем психотерапевтическом сеансе он снова обращается к эмоциональным аспектам произошедшего: каково это - обнять хорошего друга? Что вызывает во мне звук моей любимой песни? Возможно, успешная выпечка даже заставляет меня немного гордиться? Таким образом он учится все больше и больше сосредотачивать свое внимание на положительных аспектах опыта.
Пациент затем тренируется обнаруживать такие лучи надежды в повседневной жизни и определять свое собственное поведение, которое приводит к приятным моментам. Он должен чувствовать, что его судьба - по крайней мере, до известной степени - в его собственных руках. Упражнения на воображение, в которых предстоящее событие представляется в самых ярких красках, должны тренировать предвкушение и энтузиазм. Последний модуль основан на технике медитации под названием «любящая доброта». Это включает в себя представление любимого человека и мысленное пожелание ему всего наилучшего в жизни, например: «Будь ты счастлив и здоров». Исследования показали, что этот вид медитации улучшает настроение, повышает удовлетворенность жизнью и улучшает отношения с собой и окружающими. Первоначальные результаты показывают, что он работает у пациентов с шизофренией, посттравматическим стрессовым расстройством, биполярным расстройством и депрессией. Помимо медитации, пациенту рекомендуется регулярно делать небольшие одолжения окружающим, не ожидая ничего взамен. Он также каждый день записывает в дневник от пяти до десяти вещей, за которые он благодарен.
Укрепление способности получать удовольствие, как мышцы
Результат исследования: Лечение позитивным аффектом оказалось не только более подходящим для пробуждения приятных ощущений у пациентов, чем стандартная терапия, но, к удивлению авторов, даже более эффективно уменьшало негативные эмоции. «Цель нового терапевтического подхода - усилить способность пациента получать удовольствие, как мышца», - говорит Алисия Мёре. В исследовании участвовал директор Исследовательского центра тревоги и депрессии Южного методистского университета в Далласе. «Здорово видеть, как эти люди снова могут чувствовать радость». Исследователи выступают за более интенсивное изучение терапевтического потенциала таких вмешательств. «Психотерапевтические подходы, усиливающие положительный опыт, очень перспективны в случае легкой и умеренной депрессии и в профилактике рецидивов», - говорит Хенрик Вальтер. «Однако в тяжелых случаях их может быть недостаточно», - говорит он. Он надеется, что в ближайшие годы новые идеи покажут, как можно лучше помочь таким людям, как Сариса.
Очевидно, она еще не нашла решения своей безрадостной стрессовой ситуации. Однако она больше не одинока в своих страданиях. «В вашем возрасте я три года страдал от ангедонии», - отвечает пользователь под именем Сирано. Он пытался покончить жизнь самоубийством, но теперь рад, что все еще жив. «За эти годы я многому научился. Быть рядом с другими для меня исцеляюще. Я знаю, о чем говорю, когда говорю вам: не сдавайтесь».
Вне нужды
Вы иногда задумываетесь о том, чтобы покончить с собой? Жизнь кажется вам бессмысленной или вы чувствуете, что ваши потребности безнадежны? Вы потеряли надежду? Тогда обращайтесь в контактные пункты, которые могут помочь людям в кризисных ситуациях: к семейному врачу, к зарегистрированным психотерапевтам или психиатрам или в службы неотложной помощи клиник. Контакты можно получить в дежурной медицинской службе по телефону 116 117.
Консультация по телефону предоставляет консультации круглосуточно, анонимно и бесплатно: по телефонам 0800 - 1110111 и 0800 - 1110222, а также по электронной почте. почте и в чате на сайте www.telefonseelsorge.de. Дети и молодежь также могут получить помощь по телефону 0800 - 1110333.