Последние десять процентов
Программа раннего выявления рака шейки матки - одна из историй успеха медицины. Теперь это изменится. Многие врачи боятся хаоса, но пациенты должны получать пользу.
Джордж Папаниколау (1883-1962), конечно, понятия не имел, что спустя почти 100 лет его работа все еще будет волновать. По сей день мазок Папаниколау, изобретенный греческим патологоанатомом в 1928 году, считается надежным методом выявления рака шейки матки на ранней стадии. Мазок из шейки матки выявляет не только раковые клетки, но даже их предшественники. Это позволяет проводить лечение задолго до того, как дегенерированная клетка превратится в проблему для пациента.
Мазок Папаниколау является одним из величайших успехов в истории медицины. Поскольку он используется по всей Германии с 1971 года (каждая женщина старше 20 лет имеет право на обследование каждый год), к 2016 году число новых случаев сократилось на 70 процентов. В списке наиболее распространенных видов рака рак шейки матки опустился с 1-го на 13-е место. Если до 1971 года ежегодно болело около 18 000 женщин, то в 2016 году в Германии их было всего 4 380; шансы умереть от рака шейки матки уменьшились вдвое.
То, что хорошо работало в течение 50 лет, теперь должно стать еще лучше в рамках новой профилактической программы: с января 2020 года гинекологи будут брать мазок Папаниколау только у пациентов старше 35 лет каждые три года. Для этого они также проверяют клеточный материал на наличие вируса папилломы человека (ВПЧ). С начала 1980-х годов было известно, что они вызывают рак шейки матки. Женщины в возрасте от 20 до 34 лет все еще могут воспользоваться преимуществами ежегодного мазка Папаниколау. Будь то Пап-тест или тест на ВПЧ: если один из двух не соответствует норме, в будущем следует провести более детальное исследование слизистой оболочки в рамках так называемой кольпоскопии.
Оптимизация программы профилактики опасных для жизни заболеваний звучит разумно. Однако назревают и проблемы: многие женщины заражаются ВПЧ, потому что вирусы передаются во время полового акта. Наличие возбудителя ни в коем случае нельзя отождествлять с онкологическим диагнозом. Тем не менее, пациенты, у которых тест положительный, могут быть обеспокоены. Кроме того, не каждый гинеколог может провести кольпоскопию, что должно внести большую ясность в таких случаях. Поскольку медицинские страховые компании еще не покрыли расходы на это, лишь несколько клиник оснащены необходимым устройством, своего рода увеличительным стеклом. Поэтому пациентам придется ожидать времени ожидания.
Гинекологи в ярости
Когда осенью Объединенный федеральный комитет объявил, что новый скрининг начнется в январе 2020 года, гинекологи были в ярости. В открытом письме председатель вашей профессиональной ассоциации Кристиан Альбринг обратился к федеральному министру здравоохранения в конце ноября 2019 г.: «Поскольку «существенные вопросы, касающиеся реализации, не решены, а общенациональная помощь не гарантируется», он настаивает на отсрочке начало. «Хаос в практиках и незащищенность женщин неизбежны», - говорится в письме Альбринг. В пресс-релизе ассоциации говорится о «катастрофе», о «многомесячном ожидании» и «полном крахе системы».
Действие на самом деле кажется немного выше колена. Только за две недели до его вступления в силу, в середине декабря 2019 года, гинекологи узнали, как согласовать новые обследования с медицинскими страховыми компаниями. Программное обеспечение для научной документации данных не готово к использованию. И можно только догадываться, сколько кольпоскопий приходится делать практикам из-за положительных тестов на ВПЧ: это может быть от 150 000 до 750 000 в год, в зависимости от того, кого вы спросите. Если будет достигнуто среднее значение в 450 000, это означает, что каждая из нынешних 183 сертифицированных клиник должна проводить около 47 дополнительных кольпоскопий в неделю.
Как работает расследование
ВПЧ и ПАП-тест: Оба теста проводятся в рамках клинического осмотра у гинеколога и требуют мазка клеток. Пока пациент лежит на кресле для осмотра, врач расширяет влагалище с помощью так называемого зеркала. Затем он вводит маленькую щеточку или шпатель и поглаживающими движениями удаляет клеточный материал из шейки матки и шейки матки. Женщине не больно. Врач отправляет образец в лабораторию. Там специалисты по ПАП-тесту ищут под микроскопом дегенеративные клетки. Если также необходимо провести тест на ВПЧ, эксперты исследуют образец на вирусный генетический материал. Результат обычно доступен в течение недели.
Кольпоскопия: Так называемый кольпоскоп представляет собой своего рода увеличительное стекло, которое можно вводить во влагалище. Он отправляет изображения слизистой оболочки на монитор с увеличением от 10x до 40x. Затем гинеколог может увидеть, есть ли уже злокачественные изменения. В сочетании с ПАП-тестом таким образом можно обнаружить более 90 процентов опухолей.
«По моему мнению, Объединенный федеральный комитет был прав, настаивая на том, чтобы женщины получали улучшенный тест с 2020 года», - говорит Питер Хиллеманнс, директор Клиники гинекологии и акушерства Ганноверской медицинской школы. «В первые несколько лет могут быть узкие места в часах консультаций дисплазии с кольпоскопией. Но важно, чтобы женщины с мазком на ВПЧ теперь могли пройти лучший тест».
Hillemanns координировала разработку нового руководства по профилактике рака шейки матки с 2012 по 2017 год. «Это был сложный процесс, но теперь дело позади», - говорит гинеколог. Создание такого руководства по лечению для врачей редко занимает больше трех лет. Что замедлило разработку руководства по раку шейки матки, так это, среди прочего, тот факт, что профессиональные сообщества и врачи, участвовавшие в этом, разделились на два лагеря, которые обвиняли друг друга в конфликте интересов: сторонники теста на ВПЧ, к которым принадлежит Хиллеманнс, предположили, что противники тех, кто зависит от компаний, разрабатывающих такие тесты.
Данные теста на ВПЧ убедительны
Hillemanns видит это по-другому: «Данные настолько убедительны, что все западные системы здравоохранения переходят на тест на ВПЧ. Он лучше, чем мазок Папаниколау. продолжать делать мазок Папаниколау ежегодно. Мы уже в молекулярной эре».
Во многих других странах тест на ВПЧ уже заменил тест Папаниколау: например, каждая женщина старше 30 лет в Нидерландах имеет право пройти тест на ВПЧ пять раз в своей жизни - мазок Папаниколау используется только в качестве Миссия второго экземпляра. То же самое в Турции с 2015 года и в Австралии с 2017 года. Швеция, Финляндия, Норвегия, Италия, Португалия, Аргентина, Колумбия и Мексика также хотят в будущем изменить свои программы скрининга и тестирования на ВПЧ в первую очередь.
Предупреждающий знак
Людям со следующими симптомами обязательно следует обратиться к гинекологу:
- Межменструальные кровотечения
- Кровотечение после секса
- Кровотечение после менопаузы
- Разрядка
- Боль в животе
Поскольку рак брюшной полости вызывает симптомы только на поздней стадии, ежегодный осмотр у гинеколога необходим даже после наступления менопаузы.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует проходить тест женщинам старше 30 лет каждые три-пять лет. «Во многих странах скрининг на ВПЧ начинают раньше, чем мы», - подтверждает Хиллеманс. «Мы выбрали 35 лет в качестве возрастного ограничения, потому что до этого у нас есть ежегодный мазок Папаниколау. Трехлетний интервал был важен для нас, чтобы некоторые женщины ходили к врачу не только каждые пять лет». В конце концов, возможно, он затрагивает и другие темы, например раннее выявление или профилактику рака молочной железы.
Однако сомнительно, что женщины в возрасте до 25 лет по-прежнему нуждаются в ежегодном мазке Папаниколау. Потому что злокачественная опухоль на шейке матки растет очень медленно - для развития предрака требуется от 10 до 20 лет - она у них встречается редко. «Но если вы начнете заниматься профилактикой только после 30 лет, вы можете не заметить тот или иной вид рака», - говорит Хиллеманс, но допускает: «Мы соберем данные за следующие шесть или семь лет, оценим их, а затем посмотрим. лучшая мера предосторожности для всех». При необходимости, по словам профессора, программа раннего выявления будет снова оптимизирована.
Вакцинация обеспечивает дополнительную защиту
А что делать тем, кто защищен от ВПЧ? Вакцинация против вируса, которую Институт Роберта Коха рекомендует девочкам, а теперь и мальчикам в возрасте от 9 до 14 лет, доступна с 2006 года. Девятикратная вакцина, выпущенная в 2016 году, снижает вероятность развития рака шейки матки на 90 процентов. «Вакцинированные люди на самом деле не нуждаются в ежегодном мазке», - подтверждает Хиллеманнс. Однако многим из них еще нет и 20 лет, а уровень вакцинации против ВПЧ в Германии в 2015 году составлял всего 31 процент, «Вакцинация - это ключ к будущему», - говорит Клаус Йоахим Найс, который сопровождал новую программу раннего выявления в качестве научного эксперта Немецкого общества гинекологии и акушерства при Объединенном федеральном комитете. «Медицинской необходимости менять обследование не было», - говорит гинеколог.«В конце концов, один только мазок Папаниколау предотвращает по крайней мере 75 процентов злокачественных опухолей - это огромная история успеха! Мы могли бы остаться с мазком Папаниколау и последовательно вакцинировать всех молодых людей». Но теперь новый досмотр - это закон, «никакое нытье не поможет», - говорит Нейс. «Мы должны просто начать делать это сейчас, а не заставлять женщин чувствовать, что то, что они получают, хуже, чем было раньше. Потому что это не так - мы просто не знаем, стало ли это действительно лучше».
Самое главное в профилактике - это, наверное, вообще поход к врачу. «Женщина, регулярно посещающая осмотры, имеет 90-процентный шанс не заболеть раком», - говорит Нейс. Увеличить такое высокое число сложно, поэтому приходится «покупать последние десять процентов дорого»: с тестом на ВПЧ, кольпоскопией и психологическим стрессом тех пациентов, которым приходится дольше ждать дальнейших обследований после положительного теста.